Как лечится гестационный диабет у беременных. Гестационный сахарный диабет при беременности: что делать? Ведение пациенток с ГСД

Если во время беременности повышается сахар крови, то говорят, что развился гестационный диабет. В отличие от постоянного сахарного диабета, который был до беременности, он полностью проходит после родов.

Высокий сахар крови может вызвать проблемы для вас и вашего малыша. Ребенок может вырасти слишком большим, что вызовет трудности при родах. Кроме того, у него часто бывает недостаток кислорода (гипоксия).

К счастью, при правильном и своевременном лечении большинство будущих мам с диабетом имеют все шансы родить самостоятельно здорового малыша.

Установлено, что у тех, кто имел высокий сахар крови во время беременности, с возрастом чаще развивается сахарный диабет. Этот риск можно значительно уменьшить с помощью контроля за весом, здорового питания и регулярной физической активности.

Почему повышается сахар крови

В норме уровень сахара в крови контролируется с помощью гормона инсулина, который выделяет поджелудочная железа. Под действием инсулина глюкоза из пищи переходит в клетки нашего тела, а ее уровень в крови снижается.

В то же время гормоны беременности, которые выделяет плацента, действуют противоположно инсулину, то есть увеличивают уровень сахара. Нагрузка на поджелудочную железу при этом возрастает, и в некоторых случаях она не справляется со своей задачей. В результате уровень глюкозы в крови превышает норму.

Избыточное количество сахара в крови нарушает обмен веществ сразу у обоих: и у мамы, и у ее малыша. Дело в том, что глюкоза проникает через плаценту в кровоток плода, и увеличивает нагрузку уже на его, еще пока маленькую, поджелудочную железу.

Поджелудочной железе плода приходится работать с двойной нагрузкой и выделять больше инсулина. Этот лишний инсулин значительно ускоряет усвоение глюкозы и превращает ее в жир, отчего масса плода растет быстрее обычного.

Такое ускорение обмена веществ у малыша требует большого количества кислорода, в то время как поступление его ограничено. Это вызывает недостаток кислорода и гипоксию плода.

Факторы риска

Гестационный диабет осложняет от 3 до 10% беременностей. Особенно высокий риск имеют те будущие мамы, у кого есть один или несколько следующих признаков:

• Ожирение высокой степени;
• Диабет в предыдущую беременность;
• Сахар в моче;
• Синдром поликистозных яичников;
• Сахарный диабет у ближайших родственников.

Менее всего рискуют заболеть диабетом беременных те, у кого сочетаются все ниже перечисленные критерии:

• Возраст менее 25 лет;
• Нормальный вес до беременности;
• Не было диабета у близких родственников;
• Никогда не было повышенного сахара крови;
• Никогда не было осложнений беременности.

Как проявляется диабет беременных

Зачастую будущая мама может не подозревать у себя гестационный диабет, потому что в легких случаях он никак себя не проявляет. Вот почему очень важно вовремя проходить анализ крови на сахар.

При малейшем повышении сахара крови доктор назначит более тщательное исследование, которое называется “тест на толерантность к глюкозе”, или “сахарная кривая”. Суть этого анализа в измерении сахара не натощак, а после приема стакана воды с растворенной глюкозой.

Нормальные показатели сахара крови натощак: 3,3 – 5,5 ммоль/л.

Пред-диабет (нарушение толерантности к глюкозе): сахар крови натощак более 5,5, но менее 7,1 ммоль/л.

Сахарный диабет: сахар крови натощак более 7,1 ммоль/л или более 11,1 ммоль/л после приема глюкозы.

Поскольку уровень сахара крови бывает разным в разное время дня, иногда он может не выявляться при обследовании. Для этого существует еще один тест: гликированный гемоглобин (HbA1c).

Гликированный (то есть связанный с глюкозой) гемоглобин отражает уровень сахара крови не на текущий день, а за предшествующие 7–10 дней. Если хотя бы один раз за это время уровень сахара поднимался выше нормы, тест на HbA1c это заметит. По этой причине он широко используется для контроля за качеством проводимого лечения диабета.

В средних и тяжелых случаях диабета беременных могут появиться:

• Сильная жажда;
• Частое и обильное мочеиспускание;
• Сильный голод;
• Помутнение зрения.

Поскольку у беременных довольно часто бывает жажда и повышенный аппетит, появление этих симптомов еще не говорит о диабете. Только регулярная сдача анализов и осмотр врача помогут вовремя его предотвратить.

Нужна ли особая диета – питание беременных при сахарном диабете

Основная задача в лечении диабета беременных – это поддержание нормального уровня сахара крови в каждый момент времени: как до, так и после еды.

Есть при этом обязательно не менее 6 раз в день, чтобы поступление питательных веществ и энергии было равномерным в течение дня во избежание резких скачков сахара в крови.

Диета при диабете беременных должна быть построена таким образом, чтобы по возможности полностью исключить поступление с пищей “простых” углеводов (сахар, конфеты, варенье и т.д.), ограничить количество сложных углеводов до 50% от общего количества пищи, а остальные 50% поделить между белками и жирами.

Количество калорий и конкретное меню лучше всего согласовать с врачом-диетологом.

Как помогает физическая активность

Во-первых, активные занятия на свежем воздухе увеличивают приток в кровь кислорода, которого так не хватает плоду. Это улучшает его обмен веществ.

Во-вторых, при физической нагрузке расходуется лишний сахар и уровень его в крови снижается.

В-третьих, тренировка помогает потратить отложенные калории, остановить прирост лишнего веса и даже уменьшить его. Это значительно облегчает работу инсулина, в то время как большое количество жира затрудняет ее.

Увеличьте физические нагрузки

Диета в сочетании с умеренными физическими нагрузками способны в большинстве случаев избавить вас от симптомов диабета.

При этом вовсе не обязательно изматывать себя ежедневными тренировками или покупать клубную карту в спортзал на последние деньги.

Большинству женщин с диабетом беременных достаточно ходьбы в среднем темпе на свежем воздухе по несколько часов 2–3 раза в неделю. Расход калорий при такой ходьбе достаточен для снижения сахара крови до нормы, но при этом обязательно соблюдение диеты, особенно, если вы не принимаете инсулин.

Хорошей альтернативой ходьбе могут быть занятия в бассейне и аква-аэробика. Особенно актуальны такие занятия для тех будущих мам, у кого еще до беременности были проблемы с лишним весом, поскольку лишний жир затрудняет действие инсулина.

Надо ли принимать инсулин

Инсулин при правильном применении во время беременности абсолютно безопасен как для матери, так и для плода. К инсулину не развивается привыкания, поэтому после родов его можно полностью и безболезненно отменить.

Применяется инсулин в тех случаях, когда диета и физические нагрузки не дают положительного результата, то есть сахар остается повышенным. В некоторых случаях врач решает сразу назначить инсулин, если видит, что ситуация этого требует.

Если ваш врач назначает вам инсулин, не стоит отказываться. Большинство страхов, связанных с его применением – не более, чем предрассудки. Единственное условие правильного лечения инсулином – четкое выполнение всех назначений врача (нельзя пропускать дозу и время приема или самовольно изменять), в том числе своевременная сдача анализов.

Если вы принимаете инсулин, вам нужно будет несколько раз в день измерять сахар крови специальным прибором (он называется глюкометр). Поначалу необходимость такого частого измерения может показаться очень странной, но оно необходимо для тщательного контроля гликемии (сахара крови). Показания прибора надо записывать в тетрадку и показывать своему врачу на приёме.

Как пройдут роды

Большинство женщин с диабетом беременных могут родить естественным путем. Само по себе наличие диабета еще не говорит о необходимости кесарева сечения.

Речь о плановом кесаревом сечении заходит в том случае, если ваш малыш вырастает слишком крупным для самостоятельных родов. Поэтому будущим мамам с диабетом назначают более частое УЗИ плода.

Во время родов маме и малышу необходимо тщательное наблюдение:

• Регулярный контроль сахара крови несколько раз в день. Если уровень глюкозы слишком велик, врач может назначить инсулин внутривенно. Вместе с ним могут назначить глюкозу в капельнице, не пугайтесь этому.
• Тщательный контроль за сердцебиением плода по КТГ. В случае внезапного ухудшения состояния врач может провести экстренное кесарево сечение для скорейшего рождения малыша.

Перспективы

В большинстве случаев повышенный сахар приходит в норму через несколько дней после родов.

Если вы перенесли гестационный диабет, будьте готовы к тому, что он может появиться в следующую беременность. Кроме того, у вас повышен риск развития постоянного сахарного диабета (2-го типа) с возрастом.

К счастью, ведение здорового образа жизни помогает значительно снизить этот риск, а иногда и вовсе предотвратить диабет. Изучите все о диабете. Ешьте только здоровую пищу, увеличьте свою физическую активность, избавьтесь от лишнего веса – и диабет вам будет не страшен!

Видеоматериалы
Сахарный диабет и планирование беременности

Сахарный диабет во время беременности

По разным данным от 1 до 14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики) осложняются гестационным диабетом.

Распространенность сахарного диабета 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 2%, в 1% случаев всех беременностей женщина исходно имеет диабет, в 4,5% случаев развивается гестационный диабет, в том числе в 5% случаев под видом гестационного диабета происходит манифестация сахарного диабета.

Причинами повышенной заболеваемости плодов являются макросомия, гипогликемия, врожденные пороки, синдром дыхательной недостаточности, гипербилирубинемия, гипокальциемия, полицитемия, гипомагнезиемия. Ниже приводится классификация P. White, характеризующая численную (р, %) вероятность рождения жизнеспособного ребенка в зависимости от длительности и осложнения сахарного диабета матери.

• Класс А. Нарушение толерантности к глюкозе и отсутствие осложнений - р=100;
• Класс B. Длительность диабета менее 10 лет, возник в возрасте старше 20 лет, сосудистых осложнений нет - р=67;
• Класс C. Длительность от 10 до Шлет, возник в 10-19 лет, сосудистых осложнений нет - р=48;
• Класс D. Длительность более 20 лет, возник до 10 лет; ретинопатия или кальцификация сосудов ног - р=32;
• Класс E. Кальцификация сосудов таза - р=13;
• Класс F. Нефропатия - р=3.

Причины сахарного диабета при беременности

Диабет беременных, или гестагенный диабет, - это нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), возникающее во время беременности и исчезающее после родов. Диагностическим критерием такого диабета является превышение любых двух показателей гликемии в капиллярной крови из трех нижеприведенных значений, ммоль/л: натощак - 4,8, через 1 ч - 9,6 и через 2 ч - 8 после пероральной нагрузки 75 г глюкозы.

Нарушение толерантности к глюкозе во время беременности отражает физиологическое влияние контринсулярных плацентарных гормонов, а также инсулинрезистентности, и развиваются примерно у 2 % беременных. Раннее выявление нарушения толерантности к глюкозе важно по двум причинам: во-первых, у 40 % женщин с диабетом беременных в анамнезе в течение 6-8 лет развивается клинический диабет и, следовательно, они нуждаются в диспансерном наблюдении; во-вторых, на фоне нарушения толерантности к глюкозе увеличивается риск перинатальной смертности и фетопатии так же, как и у больных с ранее установленным сахарным диабетом.

Факторы риска

При первом визите беременной женщины к врачу необходимо оценить риск развития у нее гестационного диабета, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика. К группе низкого риска развития гестационного диабета относятся женщины моложе 25 лет, с нормальной массой тела до беременности, не имеющие в анамнезе указаний на сахарный диабет у родственников первой степени родства, никогда не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), имеющие неотягощенный акушерский анамнез. Для отнесения женщины в группу с низким риском развития гестационного диабета необходимо наличие всех перечисленных признаков. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов не проводят и ограничиваются рутинным мониторингом гликемии натощак.

По единодушному мнению отечественных и зарубежных экспертов, к группе высокого риска развития гестационного диабета относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ ≥30 кг/м 2), сахарный диабет у родственников первой степени родства, указания на гестационный диабет в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности. Для отнесения женщины в группу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Эти женщины тестируются при первом обращении к врачу (рекомендуется определение концентрации глюкозы в крови натощак и тест с 100 г глюкозы, методику см. ниже).

В группу со средним риском развития гестационного диабета попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого рисков: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, самопроизвольные аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. В этой группе тестирование проводится в критические для развития гестационного диабета сроки - 24–28 нед беременности (обследование начинается со скринингового теста).

Симптомы сахарного диабета при беременности

Прегестационный диабет

Симптомы у беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа зависят от степени компенсации и длительности заболевания и в основном определяется наличием и стадией хронических сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.).

Гестационный диабет

Симптомы гестационного диабета зависят от степени гипергликемии. Он может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной гипергликемией, либо развивается классическая клиническая картина сахарного диабета с высокими цифрами гликемии. В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют или неспецифичны. Как правило, имеется ожирение различной степени, нередко - быстрая прибавка веса во время беременности. При высоких цифрах гликемии появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита и т.д. Наибольшие трудности для диагностики представляют случаи гестационного диабета с умеренной гипергликемией, когда часто не выявляются глюкозурия и гипергликемия натощак.

В нашей стране единые подходы к диагностике гестационного диабета отсутствуют. Согласно современным рекомендациям диагностика гестационного диабета должна базироваться на определении факторов риска его развития и применении тестов с нагрузкой глюкозой в группах среднего и высокого рисков.

Формы

Среди нарушений углеводного обмена у беременных необходимо различать:

1. Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) - сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы сахарного диабета.
2. Гестационный диабет или диабет беременных - любая степень нарушения углеводного обмена (от изолированной гипергликемии натощак до клинически явного диабета) с началом и первым выявлением во время беременности.

Классификация прегестационного диабета

• компенсация;
• декомпенсация.

Классификация гестационного диабета

Различают гестационный диабет в зависимости от применяемого метода лечения:

• компенсируемый диетотерапией;
• компенсируемый с помощью инсулинотерапии.

По степени компенсации заболевания:

• компенсация;
• декомпенсация.

• E10 Инсулинозависимый сахарный диабет (в современной классификации - сахарный диабет 1 типа)
• E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет (в современной классификации - сахарный диабет 2 типа)
  • Е10(Е11).0 - с комой
  • Е10(Е11).1 - с кетоацидозом
  • Е10(Е11).2 - с поражением почек
  • Е10(Е11).3 - с поражением глаз
  • Е10(Е11).4 - с неврологическими осложнениями
  • Е10(Е11).5 - с нарушениями периферического кровообращения
  • Е10(Е11).6 - с другими уточненными осложнениями
  • Е10(Е11).7 - с множественными осложнениями
  • Е10(Е11).8 - с неуточненными осложнениями
  • Е10(Е11).9 - без осложнений
• 024.4 Диабет беременных.

Осложнения и последствия

Кроме диабета беременных, выделяют беременность на фоне сахарного диабета I или II типа. Для уменьшения осложнений, развивающихся у матери и плода, этой категории больных с ранних сроков беременности необходима максимальная компенсация сахарного диабета. С этой целью больные сахарным диабетом при выявлении беременности должны быть госпитализированы для стабилизации диабета, обследования и устранения сопутствующих инфекционных заболеваний. Во время первой и повторных госпитализаций необходимо исследовать органы мочеотделения для своевременного выявления и лечения при наличии сопутствующего пиелонефрита, а также оценить функцию почек с целью выявления диабетической нефропатии, уделив особое внимание наблюдению за клубочковой фильтрацией, суточной протеинурией, содержанием креатинина в сыворотке крови. Беременные должны быть обследованы окулистом для оценки состояния глазного дна и выявления ретинопатии. Наличие артериальной гипертензии, особенно повышения диастолического давления более чем на 90 мм рт. ст., является показанием для гипотензивной терапии. Применение диуретиков у беременных с артериальной гипертензией не показано. После обследования решают вопрос о возможности сохранения беременности. Показания к ее прерыванию при сахарном диабете, возникшем до наступления беременности, обусловлены высоким процентом смертности и фетопатии у плодов, которая коррелирует с длительностью и осложнениями сахарного диабета. Повышенная летальность плодов у женщин, больных сахарным диабетом, обусловлена как мертворождаемостью, так и неонатальной смертностью в результате наличия синдрома дыхательной недостаточности и врожденных пороков развития.

Диагностика сахарного диабета при беременности

Отечественные и зарубежные эксперты предлагают следующие подходы для диагностики гестационного диабета. Одношаговый подход наиболее экономически оправдан у женщин с высоким риском развития гестационного диабета. Он заключается в проведении диагностического теста со 100 г глюкозы. Двухшаговый подход рекомендуется для группы среднего риска. При этом методе сначала выполняется скрининговый тест с 50 г глюкозы, и в случае его нарушения - проводится 100-граммовый тест.

Методика проведения скринингового теста следующая: женщина выпивает 50 г глюкозы, растворенной в стакане воды (в любое время, не натощак), и через час определяется глюкоза в венозной плазме. Если через час глюкоза плазмы менее 7,2 ммоль/л, тест считается отрицательным и обследование прекращается. (В некоторых руководствах в качестве критерия положительного скринингового теста предлагается уровень гликемии 7,8 ммоль/л, однако указывается, что уровень гликемии, равный 7,2 ммоль/л, является более чувствительным маркером повышенного риска гестационного диабета.) Если глюкоза плазмы равна или более 7,2 ммоль/л, показано проведение теста со 100 г глюкозы.

Методика проведения теста со 100 г глюкозы предусматривает более строгий протокол. Тест выполняется утром натощак, после ночного голодания в течение 8–14 ч, на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) и неограниченной физической активности, по крайней мере, в течение 3 дней накануне исследования. В течение теста следует сидеть, курение запрещается. В ходе теста определяется гликемия венозной плазмы натощак, через 1 ч, через 2 ч и через 3 ч после нагрузки. Диагноз гестационного диабета устанавливается, если 2 и более значения гликемии равны или превышают следующие цифры: натощак - 5,3 ммоль/л, через 1 ч - 10 ммоль/л, через 2 ч - 8,6 ммоль/л, через 3 ч - 7,8 ммоль/л. Альтернативным подходом может быть использование двухчасового теста с 75 г глюкозы (протокол проведения аналогичный). Для установления диагноза гестационного диабета в этом случае необходимо, чтобы уровни гликемии венозной плазмы в 2-х или более определениях были равны или превышали следующие значения: натощак - 5,3 ммоль/л, через 1 ч - 10 ммоль/л, через 2 ч - 8,6 ммоль/л. Однако, по мнению экспертов Американской диабетической ассоциации, этот подход не обладает валидностью 100-граммовой пробы. Использование в анализе четвёртого (трёхчасового) определения гликемии при выполнении пробы со 100 г глюкозы позволяет более надёжно тестировать состояние углеводного обмена у беременной женщины. Следует отметить, что рутинный мониторинг натощаковой гликемии у женщин из группы риска гестационного диабета в ряде случаев не может полностью исключить гестационный диабет, так как нормальный уровень гликемии натощак у беременных женщин несколько ниже, чем у небеременных. Таким образом, нормогликемия натощак не исключает наличия постпрандиальной гликемии, которая является проявлением гестационного диабета и может быть выявлена только в результате нагрузочных проб. При выявлении у беременной женщины в венозной плазме высоких цифр гликемии: натощак более 7 ммоль/л и в случайной пробе крови - более 11,1 и подтверждении этих значений на следующий день проведения диагностических тестов не требуется, и диагноз гестационного диабета считается установленным.

Лечение сахарного диабета при беременности

Беременные женщины с сахарным диабетом входят в группу риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, гестоза, многоводия, преждевременных родов, гипоксии и внутриутробной гибели плода, макросомии плода, задержки внутриутробного развития и формирования аномалий развития плода, родовой травмы матери и плода, высокой интра- и постнатальной смертности. Именно поэтому ведение беременных с сахарным диабетом как на амбулаторном, так и на стационарном этапе должно быть организовано с точки зрения рациональной профилактики и мониторинга вышеуказанных осложнений. Основные принципы рационального ведения беременных с сахарным диабетом и гестационным диабетом включают:

Строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации углеводного обмена

Управление диабетом во время беременности заключается как в регулярной оценке компенсации сахарного диабета эндокринологом (ведение дневника, определение гликированного гемоглобина, коррекция диетотерапии и инсулинотерапии), так и в самоконтроле уровня глюкозы крови самой беременной женщиной. Самоконтроль гликемии осуществляется натощак, до, через 1 и 2 ч после основных приемов пищи, перед сном. При выявлении гипергликемии после еды производится ее немедленная коррекция путем подколки инсулина короткого действия. В настоящее время самоконтроль по глюкозе мочи не рекомендуется ввиду его малой информативности. Женщина осуществляет также самоконтроль кетонурии (в утренней порции мочи, а также при гликемии более 11–12 ммоль/л), ведет дневник диабета, где регистрируются показатели гликемии, дозы инсулина, количество хлебных единиц, эпизоды гипогликемии, ацетонурии, масса тела, артериальное давление и др.

Мониторинг диабетических осложнений

Не реже 1 раза в триместр проводится консультация офтальмолога для решения вопроса о необходимости лазерной фотокоагуляции сетчатки. Особое внимание уделяется динамическому наблюдению состояния почек. Кратность лабораторных исследований определяется индивидуально. В качестве ориентировочной можно предложить следующую схему: суточная протеинурия - 1 раз в триместр, креатинин крови - не реже 1 раза в мес, проба Реберга - не реже 1 раза в триместр, общий анализ мочи - 1 раз в 2 нед. Осуществляется контроль артериального давления, при необходимости назначается (или корригируется) антигипертензивная терапия.

• Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарной недостаточности, невынашивания, гестоза и др.) Заключаются в применении препаратов прогестерона, дезагрегантов или антикоагулянтов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов по общепринятым в акушерстве схемам.
• Наблюдение за состоянием плода

Осуществляется с целью своевременной диагностики и лечения таких осложнений, как пороки развития, гипоксия, макросомия, внутриутробная задержка развития плода. На 7–10-й неделе - выполняют УЗИ плода (для определения жизнеспособности, расчета копчико-теменного размера, уточнения срока беременности). На 16–18-й неделе выполняют анализ на альфа-фетопротеин сыворотки (диагностика пороков развития нервной трубки), β-ХГ, эстриол. На 16–20-й неделе - повторное УЗИ плода (диагностика больших пороков развития плода). На 22–24-й неделе - ЭхоКГ плода с целью диагностики пороков развития сердечно-сосудистой системы плода. С 28-й недели - каждые 2 нед - УЗИ-биометрия плода (для оценки роста плода и соответствия его размеров сроку гестации), допплерометрия, оценка фетоплацентарного комплекса. С 32-й недели - еженедельно кардиотокография (по показаниям чаще, в зависимости от акушерской ситуации). На поздних сроках беременности необходима ежедневная регистрация двигательной активности плода самой беременной с занесением данных в дневник диабета.

Цели лечения сахарного диабета при беременности

1. Стойкая компенсация углеводного обмена на протяжении всей беременности.
2. Профилактика развития и лечение имеющихся диабетических и акушерских осложнений.

Прегестационный диабет

• Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак - 4,0–5,5 ммоль/л, через 2 ч после еды
• Кетонурия отсутствует.

Гестационный диабет

• Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак -
• Целевые значения HbA1c (не реже 1 раза в триместр) - в пределах референсных значений для небеременных или ниже.
• Кетонурия отсутствует.

Показания к госпитализации

Прегестационный диабет

Обычно беременным с сахарным диабетом 1 и 2 типа рекомендуется 3 плановые госпитализации. Первая - на ранних сроках гестации - для комплексного клинико-лабораторного обследования, решения вопроса о пролонгировании беременности, прохождения школы диабета (у неподготовленных к беременности женщин с сахарным диабетом), уточнения срока гестации, компенсации сахарного диабета. Вторая - на 21–24-й неделях беременности - в критический для декомпенсации сахарного диабета срок, для компенсации углеводного обмена и профилактики прогрессирования диабетических и акушерских осложнений. Третья - на 32-й неделе беременности для дальнейшего мониторинга и лечения акушерских и диабетических осложнений, тщательного наблюдения за состоянием плода, определения срока и метода родоразрешения.

Гестационный диабет

Госпитализация показана при первом выявлении гестационного диабета для обследования и подбора терапии, далее - в случае ухудшения течения диабета и по акушерским показаниям.

Методы лечения сахарного диабета при беременности

Прегестационный диабет

Важнейшим мероприятием при наступлении беременности у женщин с сахарным диабетом является модификация сахароснижающей терапии. «Золотым стандартом» сахароснижающей терапии в период гестации является интенсифицированная терапия генно-инженерными инсулинами человека. Если беременность у женщины планировалась, то к моменту наступления беременности она уже должна находиться на таком виде инсулинотерапии. Если беременность не планировалась и наступает у женщины с сахарным диабетом 2 типа, принимающей пероральные сахароснижающие препараты (препараты сульфонилмочевины, акарбозу, метформин, глитазоны, глиниды), то их следует отменить и назначить инсулинотерапию. У женщин с сахарным диабетом 2 типа, находящихся на диетотерапии, при наступлении беременности, как правило, также возникает необходимость в инсулинотерапии. Если женщина находилась на традиционной инсулинотерапии (при сахарном диабете 1 и 2 типа), она должна быть переведена на интенсифицированную инсулинотерапию в режиме пятикратных инъекций (инсулин короткого действия 3 раза в сутки перед основными приемами пищи и инсулин средней продолжительности действия утром перед завтраком и перед сном). Данные о применении аналогов инсулина человека при беременности в настоящее время ограничены (инсулин лизпро, инсулин аспарт, инсулин гларгин и др.).

В условиях постоянно меняющейся потребности в инсулине во время беременности для своевременной коррекции доз инсулина необходима консультация эндокринолога с анализом дневника диабета 1 раз в 2 нед в ранние сроки, и еженедельно - с 28-й недели беременности. При этом следует учитывать закономерности изменения чувствительности к инсулину и особенности инсулинотерапии в разные сроки беременности и послеродовом периоде.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышается, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Риск гипогликемии значительно увеличивается, поэтому дозу инсулина нужно своевременно уменьшать. Однако не следует допускать и гипергликемии, поскольку в этот период у плода не происходит синтез собственного инсулина, а глюкоза матери легко проникает через плаценту в его органы и ткани. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к развитию кетоацидоза, что особенно опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и обладают мощным тератогенным эффектом. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности являются необходимым условием для профилактики аномалий развития плода.

С 13-й недели беременности под воздействием гормонов плаценты, обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает, поэтому дозу инсулина, необходимую для достижения нормогликемии, постепенно увеличивают. В этот период у плода уже синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия у матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода является причиной таких осложнений, как макросомия (диабетическая фетопатия), нарушение созревания легких плода, респираторный дистресс-синдром новорожденных, неонатальная гипогликемия.

Начиная с 32-й недели беременности и до самых родов вновь повышается риск гипогликемии. В этот период доза инсулина может быть уменьшена на 20–30%. Улучшение течения диабета в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и «старением» плаценты.

Во время родов могут происходить значительные колебания уровня глюкозы в крови. Возможно развитие как гипергликемии и кетоацидоза (на фоне выброса контринсулярных гормонов под влиянием боли, страха), так и тяжелых гипогликемий, связанных с большими физическими нагрузками при родах.

Сразу же после родов потребность в инсулине резко снижается, достигая у некоторых женщин 0 - 5 ЕД в сутки. Максимально низкий уровень гликемии приходится на 1–3-й дни после родов, в этот период доза инсулина должна быть минимальной. К 7–10-му дню послеродового периода потребность в инсулине постепенно восстанавливается до уровня, существовавшего у женщины до беременности.

Гестационный диабет

Первый этап лечения гестационного диабета - диетотерапия в сочетании с дозированными физическими нагрузками. Основные принципы диетотерапии - исключение легкоусваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладостей, фруктовых соков и т.д.), а также дробный равномерный прием сложных углеводов в течение дня (3 основных и 3 промежуточных приема пищи), что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию и предотвращать голодный кетоз. Основные источники углеводов - крупы, макаронные изделия, несдобные хлебобулочные изделия, кукуруза, бобовые, картофель и др. Диета должна быть богата белками (1,5 г/кг массы тела), клетчаткой, витаминами и минеральными веществами. Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела). Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано!

Если на фоне диеты в течение 1–2 нед целевые значения гликемии не достигнуты, назначается инсулинотерапия. Часто для нормализации углеводного обмена бывает достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приемами пищи. Однако по мере прогрессирования беременности потребность в инсулине может изменяться. Следует особо отметить, что при неэффективности диеты назначать пероральные сахароснижающие препараты беременным абсолютно недопустимо! Признаки макросомии при УЗИ-биометрии плода могут служить показанием для назначения инсулинотерапии беременной с гестационным диабетом. Беременным с гестационным диабетом, находящимся на инсулинотерапии, необходимо ведение дневника, где регистрируются: результаты самоконтроля уровня глюкозы в крови (6–8 раз в сутки), количество углеводов на прием пищи, подсчитанных по системе хлебных единиц (ХЕ), дозы инсулина, масса тела (еженедельно), примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, АД и т.д.). Для оценки эффективности любого вида лечения гестационного диабета (диетотерапии, инсулинотерапии) не реже 1 раза в триместр исследуется уровень гликированного гемоглобина.

Осложнения и побочные эффекты лечения

У беременных с сахарным диабетом и гестационным диабетом, находящихся на инсулинотерапии и хорошо компенсированных, неизбежно возникновение легких гипогликемий, которые безвредны для матери и плода. Женщины должны уметь самостоятельно купировать легкие формы гипогликемии для предотвращения развития тяжелых (с нарушением сознания) гипогликемических реакций.

Сроки и методы родоразрешения

Прегестационный диабет

Срок и метод родоразрешения определяются индивидуально. Оптимальный срок - 37–38 нед, предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути. Течение родов у женщин с сахарным диабетом может осложняться в связи с наличием в большинстве случаев фетоплацентарной недостаточности, гестоза, нередко - макросомии плода, многоводия. Следует стремиться к тому, чтобы кесарево сечение проводилось только по акушерским показаниям, однако на практике частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения у женщин с сахарным диабетом нередко достигает 50% и более. Дополнительными показаниями к кесареву сечению при сахарном диабете могут быть прогрессирование хронических и развитие острых диабетических осложнений. Досрочное родоразрешение предпринимается при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (появление множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитии признаков почечной недостаточности). В ночь перед операцией кесарева сечения беременной с сахарным диабетом вводится обычная доза инсулина средней продолжительности действия. В день операции подкожные инъекции инсулина отменяются, и начинается внутривенная инфузия глюкозо-калиевой смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1–2 ч экспресс-методом. Целевой уровень гликемии во время родов или операции кесарева сечения (в капиллярной крови) - 4–7 ммоль/л. Для снижения риска инфекционных осложнений в послеродовом периоде применяется антибиотикотерапия.

Гестационный диабет

Гестационный диабет сам по себе не является показанием для кесарева сечения или для досрочного родоразрешения до завершения полных 38 нед гестации. Оптимальный срок родоразрешения - в течение 38-й недели гестации (если акушерская ситуация не диктует другое). Пролонгирование беременности более 38 нед не показано, так как увеличивает риск макросомии. Метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

Дальнейшее ведение

Прегестационный диабет

При сахарном диабете 2 типа во время грудного вскармливания рекомендуется продолжить инсулинотерапию, поскольку применение пероральных сахароснижающих препаратов при лактации может вызвать гипогликемию у ребенка. После прекращения лактации женщины с сахарным диабетом 1 и 2 типа нуждаются в консультации эндокринолога для модификации сахароснижающей и симптоматической терапии [назначение современных аналогов инсулина человека, пероральных сахароснижающих препаратов (при сахарном диабете 2 типа), статинов и т.д.], а также для продолжения мониторинга и лечения диабетических осложнений. Перед выпиской из стационара (после родов) желательно обсудить возможные методы контрацепции.

Гестационный диабет

После родов у 98% женщин, перенесших гестацонный диабет, углеводный обмен нормализуется. Если этого не происходит, следует думать о впервые возникшем во время беременности сахарном диабете 1 типа (если сохраняется потребность в инсулине) или сахарном диабете 2 типа (если инсулинотерапия не требуется). Все женщины, перенесшие гестационный диабет, представляют собой группу повышенного риска развития сахарного диабета 2 типа, поэтому через 1,5–3 мес после родов нуждаются в консультации эндокринолога для точной оценки состояния углеводного обмена (проведения перорального теста толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы) и определения кратности динамического наблюдения.

Профилактика

Профилактика прегестационного диабета зависит от его патогенетической формы (сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы сахарного диабета) и является одной из самых актуальных и до сих пор полностью нерешенных проблем современной медицины.

Профилактика осложнений прегестационного диабета (для матери и плода) базируется на широкой пропаганде предгравидарной подготовки у женщин с сахарным диабетом. В настоящее время доказано, что планирование беременности является наиболее перспективным направлением в улучшении прогноза беременности у женщин с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Основные принципы предгравидарной подготовки включают:

• информирование женщины о рисках, связанных с незапланированной беременностью на фоне плохого метаболического контроля (высокий риск пороков развития и потери плода, осложненное течение беременности, прогрессирование хронических сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе);
• достижение строгой компенсации сахарного диабета (достижение уровня гликогемоглобина меньше 7% без увеличения частоты гипогликемий) минимум за 2–3 мес до беременности и в течение всей беременности;
• осуществление скрининга и лечения хронических диабетических осложнений до беременности;
• выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.

Реализация основных принципов предгравидарной подготовки осуществляется следующими методами:

• модификацией образа жизни: рекомендуется здоровое питание, отказ от курения, дотация фолиевой кислоты (4–5 мг/сут), употребление йодированной соли;
• комплексным обследованием и лечением у опытной мультидисциплинарной команды специалистов (эндокринолог, акушер-гинеколог, терапевт, офтальмолог, невролог, генетик и другие);
• интеграцией женщины в ведение диабета (обучение в школе диабета);
• контрацепцией на весь период достижения компенсации диабета и лечения сопутствующей патологии;
• модификацией сахароснижающей и другой медикаментозной терапии: при сахарном диабете 2 типа следует отменить пероральные сахароснижающие препараты и назначить инсулинотерапию; отменить ингибиторы АПФ, статины и т.д.

Наиболее принципиальными моментами при обследовании у специалистов различного профиля являются следующие. При исследовании сердечно-сосудистой системы необходимо уточнить наличие и тяжесть артериальной гипертензии, ИБС, диабетической макроангиопатии, других заболеваний сердца и сосудов. Детальное обследование почек должно ответить на вопрос о наличии и стадии диабетической нефропатии, бессимптомной бактериурии, хронического пиелонефрита и т.д. Консультация невролога необходима для диагностики сенсомоторной нейропатии, различных форм автономной диабетической нейропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопы. Необходимо оценить также состояние других органов эндокринной системы: прежде всего, щитовидной железы. Обязательно исследование глазного дна с расширенным зрачком у опытного офтальмолога для определения стадии диабетической ретинопатии и показаний к лазерной фотокоагуляции сетчатки. При выявлении таких показаний лазерная фотокоагуляция сетчатки должна быть выполнена до беременности. Необходимо комплексное обследование у акушера-гинеколога с целью оценки состояния репродуктивной функции, наличия специфических и неспецифических генитальных инфекций. При выявлении очагов инфекции (мочеполовой, одонтогенной, ЛОР-инфекции) необходимо провести их санацию до наступления беременности, поскольку наличие хронического воспалительного процесса в организме затрудняет компенсацию сахарного диабета.

После получения результатов обследования консультативно определяют относительные и абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности.

Абсолютными противопоказаниями к беременности при сахарном диабете являются:

• тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками начинающейся хронической почечной недостаточности;
• прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия;
• тяжелая ишемическая болезнь сердца;
• тяжелая автономная нейропатия (ортостатическая гипотензия, гастропарез, энтеропатия, потеря способности к распознаванию гипогликемий).

Относительными противопоказаниями к беременности при сахарном диабете следует считать:

• декомпенсацию заболевания в ранний период беременности (развитие диабетического кетоацидоза в эти сроки повышает риск аномалий развития плода);
• сочетание сахарного диабете с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, с хроническим непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, с активным туберкулезом, заболеваниями крови, сердца и т.д.).

Профилактика гестационного диабета заключается в коррекции устранимых факторов риска его развития (прежде всего, ожирения). Профилактика осложнений гестационного диабета (для матери и плода) заключается в раннем выявлении и активном лечении (расширении показаний к инсулинотерапии) этого заболевания.

Гестационный сахарный диабет при беременности - достаточно распространенное заболевание в России и мире в целом. Частота встречаемости колеблется по данным разных стран от 7 до 25%. Количество женщин с данным заболеванием ежегодно неуклонно растет, что связано с ростом заболеваемости сахарным диабетом (в основном 2-го типа) в общей популяции.

Сегодня в эпоху высокого развития информационных технологий и, тем самым, активной популяризации знаний о различных заболеваниях населения, в т.ч. в период беременности, совершенствования методов планирования семьи, актуальным является повышение знаний женщин планирующих беременность о риске развития гестационного сахарного диабета для своевременного обращения за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения, где данной проблемой занимаются врачи с большим клиническим опытом ведения таких пациенток.

Основная информация

Гестационный сахарный диабет развившейся во время беременности - характеризуется гипергликемией (повышенный уровень глюкозы в крови). В ряде случаев данное нарушение углеводного обмена может предшествовать беременности и быть впервые выявлено (диагностировано) только в период развития данной беременности.

В организме матери во время беременности происходят физиологические (естественные) изменения обмена веществ, направленные на нормальное развитие плода - в частности, постоянное поступление через плаценту питательных веществ.

Основным источником энергии для развития плода и работы клеток его организма служит глюкоза, которая беспрепятственно (посредством облегченной диффузии) проникает через плаценту, плод самостоятельно синтезировать ее не может. Роль проводника глюкозы в клетку играет гормон «инсулин», который вырабатывается в β-клетках поджелудочной железы. Инсулин так же способствует «запасанию» глюкозы в печени плода.

Аминокислоты - главный строительный материал для синтеза белка в организме плода, необходим для роста и деления клеток, - поступают энергозависимым путем, т.е. посредством активного переноса через плаценту.

В организме матери для поддержания баланса энергии формируется защитный механизм («феномен быстрого голодания»), подразумевающий моментальную перестройку обмена веществ - преимущественное расщепление (липолиз) жировой ткани, вместо расщепления углеводов при малейшем ограничении поступления глюкозы к плоду - в крови повышаются кетоновые тела (продукты метаболизма жира токсичные для плода), которые так же беспрепятственно проникают через плаценту.

С первых дней физиологической беременности у всех женщин происходит снижение уровня глюкозы крови натощак вследствие ускоренного выведения ее с мочой, снижения синтеза глюкозы в печени, потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом.

В норме при беременности глюкоза в крови натощак не превышает 3,3-5,1 ммоль/л. Уровень глюкозы крови через 1 час после еды у беременных выше, чем у небеременных, но не превышает 6,6 ммоль/л, что связано со снижением двигательной активности желудочно-кишечного тракта и удлинением времени всасывания углеводов поступающих с пищей.

В целом у здоровых беременных колебания глюкозы в крови происходят в очень узких пределах: натощак в среднем 4,1± 0,6 ммоль/л, после приема пищи - 6,1 ± 0,7 ммоль/л.

Во второй половине беременности (начиная с 16-20-й недели) потребность плода в питательных веществах остается высокоактуальной на фоне еще более быстрых темпов его роста. Ведущую роль в изменениях метаболизма женщины в этот период беременности играет плацента. По мере созревания плаценты происходит активный синтез гормонов фетоплацентарного комплекса, которые сохраняют беременность (прежде всего плацентарный лактоген, прогестерон).

С увеличением сроков беременности для нормального ее развития в организме матери повышается продукция таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин, кортизол - они снижают чувствительность клеток к инсулину. Все эти факторы на фоне уменьшения физической активности беременной, прибавке в весе, снижения термогенеза, снижении выведения инсулина почками приводят к развитию физиологической инсулинорезистентности (плохой чувствительности тканей к собственному (эндогенному) инсулину) - биологический адаптивный механизм для создания энергетических запасов в виде жировой ткани в организме матери, чтобы в случае голодания обеспечить плод питанием.

У здоровой женщины происходит компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой примерно в три раза (масса бета-клеток при этом увеличивается на 10-15%) для преодоления такой физиологической инсулинорезистентности и поддержания нормального для беременности уровня глюкозы в крови. Таким образом, в крови любой беременной женщины будет повышенный уровень инсулина, что является абсолютной нормой во время беременности!

Однако, при наличии у беременной наследственной предрасположенности к сахарному диабету, ожирении (ИМТ более 30 кг/м2) и т.д. существующая секреция инсулина не позволяет преодолеть развивающуюся во второй половине беременности физиологическую инсулинорезистентность - глюкоза не может проникнуть в клетки, что приводит к повышению сахара в крови и развитию гестационного сахарного диабета. С током крови глюкоза незамедлительно и беспрепятственно переносится через плаценту к плоду, способствуя у него выработку собственного инсулина. Инсулин плода, обладая «ростоподобным» эффектом, приводит к стимуляции роста его внутренних органов на фоне замедления их функционального развития, а весь поток глюкозы поступающей от матери к плоду посредством его инсулина откладывается в подкожное депо в виде жира.

В результате хроническая гипергликемия матери наносит вред развитию плода и приводит к формированию так называемой диабетической фетопатии - болезней плода возникающих с 12-й недели внутриутробной жизни и до начала родов: большой вес плода; нарушение пропорций тела - большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности; опережение внутриутробного развития - при УЗИ увеличение основных размеров плода в сравнении со сроками гестации; отечность тканей и подкожно-жировой клетчатки плода; хроническая гипоксия плода (нарушение кровотока в плаценте в результате длительной некомпенсированной гипергликемии у беременной); задержка формирования легочной ткани; травмы в родах.

Диабетическая фетопатия

Диабетическая фетопатия является одной из основных причин высокого риска потери ребенка в период вынашивания и в родах! После рождения диабетическая фетопатия является причиной развития неонатальных (после рождения) заболеваний ребенка и требует этапного наблюдения и лечения неонатологом (специалист по физиологическому ведению новорождённых/младенцев и при патологических состояниях) .

Проблемы со здоровьем ребенка при гестационном сахарном диабете

Так при рождении детей с фетопатией наблюдается нарушение их адаптации к внеутробной жизни, которая проявляется незрелостью новорожденного даже при доношенной беременности и крупных его размерах: макросомия (вес ребенка более 4000 г), дыхательные расстройства вплоть до асфиксии (удушье), органомегалия (увеличение селезенки, печени, сердца, поджелудочной железы), патология сердца (первичное поражение сердечной мышцы), ожирение, желтуха, нарушения в системе свертывания крови, увеличивается содержание эритроцитов (красных кровяных телец) в крови, а так же нарушения обмена веществ (низкие значения глюкозы, кальция, калия, магния крови).

У детей, рожденных от матерей с некомпенсированным гестационным сахарным диабетом, чаще встречаются неврологические заболевания (церебральный паралич, эпилепсия) , в период полового созревания и последующем повышен риск развития ожирения, метаболических нарушений (в частности, углеводного обмена), сердечно-сосудистых заболеваний.

Со стороны беременной при гестационном сахарном диабете чаще встречается многоводие, ранний токсикоз, инфекции мочевой системы, поздний токсикоз (патологическое состояние, которое проявляется появлением отеков, повышенным кровяным давлением и протеинурией (белок в моче), развивается во втором и третьем триместре вплоть до преэклампсии -нарушение мозгового кровообращения, что может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, функциональным нарушениям нервной системы) , чаще наблюдаются преждевременные роды, самопроизвольное прерывание беременности, родоразрешение путем кесарева сечения, аномалии родовой деятельности, травмы в родах.

Нарушения углеводного обмена могут развиваться у любой беременной с учетом тех гормональных и метаболических изменений, которые последовательно происходят на разных этапах беременности. Но наиболее высокий риск развития гестационного сахарного диабета у женщин с избыточной массой тела/ожирением и возрастом старше 25 лет; наличием СД у ближайших родственников; с нарушениями углеводного обмена, выявленными до настоящей беременности (нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, гестационный СД в предшествующие беременности); глюкозурия во время беременности (появление глюкозы в моче).

Гестационный сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности, часто не имеет клинических проявления, связанных с гипергликемией (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т.д.) и требует активного выявления (скрининга) во время беременности!

Необходимые анализы

Всем беременным в обязательном порядке необходимо исследовать глюкозу в плазме венозной крови натощак в условиях лаборатории (нельзя исследовать с помощью портативных средств самоконтроля глюкозы - глюкометры!) - на фоне обычной диеты и физической активности - при первом обращении в женскую консультацию или перинатальный центр (как можно раньше!), но не позднее 24 недели беременности. Следует помнить, что во время беременности уровень глюкозы крови натощак ниже, а после еды выше, чем вне беременности!

Беременным женщинам, у которых показатели глюкозы крови по рекомендациям ВОЗ соответствуют критериям диагностики СД или нарушенной толерантности к глюкозе ставится диагноз гестационного сахарного диабета. Если результаты исследования соответствуют нормальным показателям во время беременности, то в обязательном порядке на 24-28 неделях беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест - ПГТТ («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью активного выявления возможных нарушений со стороны углеводного обмена. Во всем мире ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным и единственным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности!

Помните, что нормализация углеводного обмена у беременной женщины позволяет избежать осложнений со стороны, как течения самой беременности, так и состояния плода!

После установления диагноза гестационного сахарного диабета всем женщинам необходимо постоянное наблюдение эндокринолога совместно с акушером-гинекологом. Беременные должны быть обучены принципам рационального питания, самоконтроля и поведения в условиях нового для них патологического состояния (т.е. своевременная сдача анализов и визиты к специалистам - не реже 1 раз в 2 недели).

Питание беременной женщины должно быть достаточно калорийным и сбалансированным по основным пищевым ингредиентам для обеспечения развивающегося плода всеми необходимыми питательными веществами. При этом у женщин с гестационным сахарным диабетом с учетом особенностей течения патологического состояния питание должно быть скорректировано. Основные принципы диетотерапии включают в себя обеспечение стабильной нормогликемии (поддержание показателей глюкозы крови соответствующих таковым для физиологической беременности), и недопущения кетонемии (появления продуктов расщепления жиров - «голодных» кетонов - в моче), о чем было сказано выше по тексту.

Повышение уровня глюкозы крови после еды (выше 6,7 ммоль/л) ассоциировано с повышенной частотой развития макросомии плода. Поэтому беременная должна исключить из пищи легкоусвояемые углеводы (которые приводят к быстрому неуправляемому подъему глюкозы в крови) и отдать предпочтение в рационе питания трудноусвояемым углеводам с высоким содержанием пищевых волокон - углеводы, защищенные пищевым волокном (например, многие овощи, бобовые), имеют низкий гликемический индекс. Гликемический индекс (ГИ) является фактором скорости усвоения углеводов.

Диета при гестационном сахарном диабете

Продукты, содержащие углеводы с высоким количеством пищевых волокон, должны составлять не более 45% от суточной калорийности пищи, их следует равномерно распределить в течение дня (3 основных приема пищи и 2-3 перекуса) с минимальным содержанием углеводов в завтрак, т.к. контринсулярное действие повышенного уровня гормонов матери и фето-плацентарного комплекса в утренние часы усиливает инсулинорезистентность тканей. Ежедневные прогулки после еды во второй половине беременности помогают нормализовать уровень глюкозы в крови.

Беременным регулярно необходимо контролировать кетоновые тела в моче (или крови) для выявления недостаточного потребления углеводов с пищей, т.к. незамедлительно может запуститься механизм «быстрого голодания» с преобладанием расщепления жиров (см. комментарии выше по тексту). Если в моче (крови) появляются кетоновые тела, то необходимо дополнительно съедать ~ 12-15 г углеводов и ~ 10 г белка {стакан молока/кефира или бутерброд с сыром) перед сном или ночью для сокращения длительного периода голодания в ночное время.

Беременные женщины с гестационным сахарным диабетом должны проводить регулярный самоконтроль - измерение гликемии с помощью средств для самоконтроля (глюкометр) - натощак и через 1 час после каждого основного приема пищи с записью показателей измерений в личный дневник самоконтроля. Так же, в дневнике следует подробно отражать: особенности питания (количество съеденных продуктов) в каждый прием пищи, уровень кетонов в моче (по тестовым мочевым полоскам для кетонов), измеренные 1 раз в неделю вес и значения АД, количество выпиваемой и выделяемой жидкости.

Целевые показатели самоконтроля для беременных с ГСД - натощак менее 5,0 ммоль/л, через 1 час после еды - менее 7,0 ммоль/л, перед сном и ночью - менее 5,5 ммоль/л!

Если на фоне диетотерапии не удается достичь целевых значений глюкозы крови в течение 1-2 недели, то беременной женщине назначается инсулинотерапия (таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны при беременности!). Для терапии используются препараты инсулина прошедшие все этапы клинических исследований и разрешенные для применения во время беременности. Инсулин не проникает через плаценту и не оказывает влияния на плод, а вот избыток глюкозы в крови матери немедленно уходит к плоду и способствует развитию тех патологических состояний, о которых упоминалось выше (перинатальные потери, диабетическая фетопатия, неонатальные заболевания новорожденных).

Сам по себе гестационный сахарный диабет при беременности - не является показанием к кесареву сечению или досрочному родоразрешению (до 38-й недели беременности). Если беременность протекала на фоне компенсации углеводного обмена (поддержание показателей глюкозы крови соответствующих таковым для физиологической беременности) и соблюдала все предписания своего лечащего врача, то прогноз для матери и будущего ребенка благоприятный и не отличается от такового при физиологической доношенной беременности!

У беременных с гестационным сахарным диабетом после родоразрешения и отхождения последа (плаценты) гормоны возвращаются к нормальному уровню, и, следовательно, восстанавливается чувствительность клеток к инсулину, что приводит к нормализации состояния углеводного обмена. Однако, у женщин с гестационным сахарным диабетом, сохраняется высокий риск развития сахарного диабета в последующей жизни.

Поэтому, всем женщинам с нарушением углеводного обмена, развившимся во время беременности, через 6-8 недель после родов или после окончания лактации проводится пероральный глюкозотолерантный тест («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью реклассификации состояния и активного выявления нарушений со стороны углеводного обмена.

Всем женщинам, перенесшим гестационный сахарный диабет, рекомендуется изменить образ жизни (диета и физическая активность) с целью поддержания нормальной массы тела, обязательное регулярное (1 раз в 3 года) исследование глюкозы крови.

Дети, рожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом при беременности, должны наблюдаться у соответствующих специалистов (эндокринолог, терапевт, при необходимости диетолог) для предупреждения развития ожирения и/или нарушений углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе).

Своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью, возможно еще на этапе планирования беременности, позволит вовремя выявить нарушения углеводного обмена или высокий риск их развития во время предстоящей беременности, получить рекомендации по профилактике или как можно раньше начать лечение с целью сохранения здоровья женщины и ее будущего потомства!

С сахарным диабетом 1 или 2 типа знакомы многие люди напрямую или косвенно. Но мало кто слышал о третьей разновидности сладкого недуга. Это гестационный сахарный диабет, который диагностируется только у женщины при вынашивании долгожданного малыша.

Причины появления, влияние на развитие плода и состояние мамы, методика диагностирования, как лечить гестационный диабет при беременности должно быть известно каждой женщине, находящейся в детородном возрасте.

Отличие гестационного диабета от других видов

Нарушение показателей нормы сахара в крови всегда свидетельствует о диабете. Важно лишь определить тип этого заболевания. Если 1 тип - это, в основном, болезнь молодых, а 2 тип - это результат неправильного режима питания и образа жизни, то 3 вид недуга может появиться только у женщины, и только при беременности. Точнее, он может быть диагностирован в этом пикантном положении.

Специфика гестационного диабета такова, что скачки глюкозы возникают до тех пор, пока малыш не появится на свет.

В дальнейшем женщина может жить привычным образом и не опасаться за свое здоровье. Но полной гарантии положительного исхода нет, если будущая мамочка не будет соблюдать рекомендации врача.

Диабет у беременных возникает по причине гормональных изменений, которые являются нормой в большинстве случаев. Механизм природного процесса следующий:

1. После оплодотворения яйцеклетки усиливает активность прогестерон - гормон, который стоит на страже сохранности плода и его благополучного развития. Этот гормон частично блокирует выработку инсулина. Но поджелудочная железа, получая сигнал о дефиците вещества, начинает вырабатывать его в большем количестве и может перенапрячься. Отсюда признаки сахарного диабета.
2. Свою работу ведет плацента, перестраивая внутреннюю жизнь будущей мамы, чтобы малыш правильно сформировался, набрал нужный вес и благополучно родился.
3. При беременности допустимы завышенные показатели уровня холестерина и глюкозы, потому что требуется обеспечение энергией, питанием двух организмов, - мамы и малыша.

Но у гинекологов есть медицинская шкала, которая и определяет, что при беременности можно считать нормой, а что уже стоит называть патологией.

А также обстоят дела с содержанием сахара и количеством инсулина у беременной женщины.

В определенный период повышенные цифры в анализе не вызывают тревог, но если содержание сахара или инсулина в крови выше допустимого, то есть повод предположить развитие диабета беременных. Из-за повышенной выработки гормонов возникает сбой в усвоении глюкозы или недостаточности выработки инсулина поджелудочной.

Период диагностирования гестационного диабета

Несмотря на то что процентное соотношение беременных без патологии и будущих мам с гестационным диабетом небольшое (около 5% из 100), есть закономерность того, на каком сроке может развиться гормональный сбой. Двадцать две недели - это период, когда гинеколог может диагностировать первые изменения при скрининге, который назначают беременным. Активность плаценты усиливается для сохранения внутриутробной жизни и полноценного развития плода.

Если у пациентки нет предварительных жалоб или симптомов, указывающих на принадлежность беременной к группе риска, скрининг проводится в период 24–28 недель. Натощак из вены берут кровь и проверяют ее состав.

При повышенном уровне глюкозы беременную направляют на дополнительный анализ - тест на отношение клеток организма к инсулину, способность усвоения глюкозы. Пациентке предлагают выпить жидкость, содержащую 50 граммов сахара. Через определенный промежуток делают внутривенный забор крови и изучают насколько усвоена глюкоза.

Жидкость обычно преобразуется в полезную глюкозу и впитывается клетками в течение 30 минут или часа. Но при нарушении процесса метаболизма показатели будут далеки от стандартов. Цифра 7,7 ммоль/л — это повод для назначения еще одного забор крови, только через несколько часов голодания.

Такое тестирование позволяет точно определить наличие у женщины диабета при беременности.

Есть обстоятельства, когда гестационный диабет определяют на начальном этапе беременности. Скрытые заболевания поджелудочной железы, начальная стадия сбоя углеводного обмена может быть усилена гормональными изменениями у беременной. Поэтому при постановке на учет в женскую консультацию будущей маме нужно подробно рассказать о любых заболеваниях.

Претенденты на диабет при беременности

Существуют некоторые критерии, по которым гинеколог понимает, что беременная пациентка находится в группе риска, требуется усиленное наблюдение за общим состоянием женщины и плода. Дамам, готовящимся к беременности или уже ожидающим кроху, будет нелишним обратить на это внимание.

• Присутствие диагноза «диабет» у кого-либо по родственной линии.
• Лишний вес у будущей мамы еще до зачатия. Если индекс массы тела превышает допустимую норму на 20%, то лучше уделить внимание диете и физическим нагрузкам, чтобы уменьшить вероятность сбоя в усвоении глюкозы клетками.
• Возраст будущей мамы. Считается, что после 30 лет в организме женщины возникают процессы, которые могут повлиять на течение беременности. К этому возрасту возможно нарушение толерантности клеток к инсулину. Имея такую проблему до зачатия, дама рискует получить еще большую нечувствительность клеток.
• Предыдущая беременность заканчивалась выкидышем, замиранием плода и рождением мертвого малыша.
• Вес самой женщины при ее рождении был 4 кг и более.
• Предыдущие дети родились с массой тела более 4 кг.
• Многоводье на протяжении всего цикла беременности.
• При обследовании мочи были обнаружены повышенные показатели сахара.
• Гестационный диабет был уже поставлен при предыдущих беременностях, но после родов не развился в серьезное заболевание.

Если в анамнезе женщины присутствует хоть один из перечисленных факторов, контроль за здоровьем пациентки и развитием беременности должен быть усиленным.

Но не стоит думать, что в группу риска попадают только те дамы, у которых есть предвестники гестационного диабета. Часто диагностируются случаи при стопроцентном здоровье будущей мамы. Зарождение и развитие новой жизни - это сложный процесс, который может нарушать любые правила медицины и природы.

Чем опасен гестационный диабет

Диабет у беременных - явление редкое, но не дающее повода женщине относится к этому скептически. Если возникнет дисбаланс в усвоение глюкозы организмом мамы и малыша, появятся серьезные проблемы:

• На ранних сроках беременность может перестать развиваться. У плода наступит кислородное голодание, клетки не получат необходимой энергии для развития. Результатом может быть выкидыш или замирание плода.
• При позднем развитии диабета эмбрион будет получать избыток глюкозы, который обычно способствует быстрому набору веса. Ребенок внутриутробно может набрать вес больше 4 кг. Это повлияет на способность эмбриона развернуться, чтобы родоразрешение было без осложнений. Если малыш в родовые пути войдет попой или ножками, осложнения могут быть серьезные, вплоть до летального исхода или нарушения мозговой деятельности.
• У малышей после появления на свет уровень сахара обычно понижен, что требует большего внимания медиков за здоровьем новорожденного.
• Иногда сбои в усвоении глюкозы приводят к развитию внутриутробных патологий плода - развитие мозга, дыхательной системы, формирование поджелудочной железы. Недостаточность материнского инсулина может спровоцировать у малыша усиление функции поджелудочной железы, которая от природы к этому не готова. Отсюда появляются проблемы с выработкой ферментов после рождения крохи.
• У женщины некомпенсированный диабет вызывает гестоз. Повышается артериальное давление, возникает сильная отечность, нарушается работа сосудистой системы. Ребенок может испытывать кислородное и питательное голодание.
• Гестационный диабет тесно связан с образованием большого количества околоплодных вод (многоводье), что доставляет дискомфорт как маме, так и эмбриону.
• Жажда и обильное мочеиспускание тоже могут быть спровоцированы высоким уровнем глюкозы.
• Гипергликемия усиливает риск возникновения половых инфекций у беременной из-за снижения местного иммунитета. Вирусы, бактерии могут попасть в родовые пути, добраться до плаценты и привести к заражению крохи. Женщине потребуется дополнительная терапия, которая может повлиять на ход беременности.
• Недостаточность инсулина в организме мамы может вызвать кетоацидоз - серьезное заболевание, способное ввести женщину в диабетическую кому. Ребенок часто погибает внутриутробно.
• Из-за снижения процесса утилизации глюкозы обычным путем, большую нагрузку испытывают почки и кровеносная система. Возникает почечная недостаточность или сильно снижается острота зрения.

Перечисленные последствия и осложнения при наличии гестационного диабета возникают только из-за бездействия беременной. Если подойти к временным неудобствам со знанием дела и соблюдением рекомендаций гинеколога, можно нормализовать протекание беременности.

Гестационный диабет должен быть под контролем

Такая особенность у беременных не новшество для медицины. Несмотря на то что причины возникновения патологии именно при вынашивании малыша не определены на 100%, изучен и отработан механизм компенсации сахаров и облегчения жизни женщины. Нужно довериться гинекологу и соблюдать ряд правил:

1. Первая задача пациентки нормализовать уровень глюкозы в крови. Как при любом виде сахарного диабета поможет правильное питание, которое построено на исключении или уменьшении простых углеводов в рационе.
2. Но питание у беременной в любом случае должно быть полноценным, чтобы не лишить кроху питательных веществ, правильных жиров, витаминов, белков. Нужно разнообразить меню, но следить за гликемическим индексом продуктов.
3. Умеренная физическая нагрузка положительно влияет на выработку инсулина и предотвращает отложение лишней глюкозы в жир.
4. Постоянная диагностика на уровень глюкозы в крови. Нужно купить глюкометр и измерять показатели 4 раза в день. Подробнее о методике мониторинга расскажет врач.
5. К ведению беременности должен подключиться эндокринолог и диетолог. Если наблюдаются психологические всплески у женщины, можно проконсультироваться с психологом.

Чуткое отношение будущей мамы к своему здоровью поможет нормализовать углеводный процесс и подойти к родам без осложнений.

Питание при гестационном диабете

При приеме женщины с диабетом у врача нет много времени для подробной консультации по питанию. Даются общие установки или направление к диетологу. Но беременная сама может разработать режим питания и список допустимых продуктов, если изучит информацию о том, как питаются люди с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Исключением является лишь тот факт, что польза от еды должна быть не только для мамы, но и для плода.

• Акцент нужно сделать на соблюдении интервала приема пищи. Основные порции употреблять 3 раза (завтрак, обед, ужин). В промежутках должны быть перекусы до 3–4 раз.
• Энергетическая ценность тоже важна, потому что питаются сразу два организма. Чрезмерное употребление углеводов заменяется на белки (от 30 до 60%), полезные жиры (30%), клетчатку (до 40%).
• Питание должно быть комплексным, исключается любая монодиета и голодание. Каши, супы, салаты, мясные, рыбные блюда должны стать основой. В перекусах используют овощи, фрукты, разрешенные десерты, молочная продукция с низким содержанием жира.
• На весь срок беременности должны быть отменены хлебобулочные изделия, торты, сладости, некоторые фрукты, макароны, картофель. Даже рис может быть под запретом из-за высокого гликемического индекса.
• При выборе продуктов в магазине нужно обращать внимание на состав, энергетическую ценность, заранее изучить и составить список круп, овощей, фруктов с низким гликемическим индексом.
• Блюда не должны быть сложными, чтобы не создавать нагрузки на поджелудочную и не обманывать себя.
• Необходимо изменить способ приготовления еды. Нельзя жарить, консервировать продукты. Исключается любой фастфуд, к которому беременные часто неравнодушны. Полуфабрикаты из разряда пельменей, сосисок, колбас, котлет и другой продукции массового производства должны остаться на полках. Близкие должны быть солидарны в отказе, чтобы не травмировать и без того ранимых женщин при беременности.
• Следует обратить внимание на замороженные овощные коктейли, которые позволят приготовить еду на скорую руку и дадут массу пользы. Ассортимент большой, но нужно следить за правильностью хранения товара.

Если в первое время возникают затруднения с правильным меню при гестационном диабете у беременных, можно ориентироваться на рецепты супов, салатов, вторых блюд, десертов для диабетиков 1 и 2 типа. Мамочки, столкнувшиеся с подобным диагнозом, часто объединяются на форумах и делятся своими рецептами.

Диета в этом случае не имеет отличий по типу сладкого недуга, потому что ориентирована на нормализацию углеводного обмена в организме мамы и плода.

Диетолог или эндокринолог обязательно даст рекомендацию по калорийности еды. Суточная норма не должна превышать показатель 35–40 ккал на 1 кг веса беременной. Предположим, что вес женщины составляет 70 кг, тогда общий дневной рацион должен иметь энергетический показатель от 2 450 до 2 800 ккал. Желательно вести дневник питания, чтобы к концу дня было видно не было ли допущено нарушений.

Вариант меню для беременных при гестационном диабете

Это вариант примерного меню на каждый день для беременных, имеющих в анамнезе гестационный диабет. Рацион может быть разнообразнее, все зависит от сезона и личных вкусовых предпочтений. Если возникает чувство голода между запланированными приемами еды, можно пить обычную воду мелкими глотками. В рационе должно быть до 2 литров обычной воды, не считая других жидких продуктов.

При лечении гестационного диабета беременной недостаточно соблюдения диеты, если образ жизни в целом будет пассивным. Энергия должна расходоваться, в организм должен поступать кислород в достаточном количестве, недопустимо ослабление мышц брюшной полости и других частей тела.

Физическая активность улучшает выработку и усвоение инсулина, лишняя глюкоза не сможет преобразоваться в жир.

Но даме в «особом статусе» не стоит бежать в спортивный клуб, чтобы получить эту нагрузку. Достаточно сделать повседневными пешие прогулки, посещать бассейн или записаться на специальный фитнес для беременных.

Иногда компенсировать сахара приходится с помощью инсулиновых инъекций. В такой ситуации нужно помнить, что активные физические нагрузки могут максимально снизить уровень глюкозы и гормона в крови, что приводит к гипогликемии.

Мониторинг уровня сахара должен быть как перед тренировкой, так и после нее. С собой нужно взять какой-нибудь перекус, чтобы восполнить дефицит. Сахар или фруктовый сок смогут предотвратить последствия гипогликемии.

Роды и послеродовой период при гестационном диабете

Забеременеть, выносить малыша и родить может даже женщина, заболевшая сахарным диабетом 1 или 2 типа задолго до зачатия.

Поэтому и при диабете, возникшем при беременности, нет противопоказаний для родоразрешения. Главное, чтобы предварительный этап не был осложнен бездействием пациентки.

Если беременность протекает по определенному алгоритму, лечащий врач заранее готовит особую мамочку к родовому процессу.

Основным риском в таких родах считается крупный плод, который может привести к осложнениям. Обычно рекомендуют кесарево сечение. На практике допустимы и самостоятельные роды, если отсутствует гестоз у беременной или ситуация не ухудшилась в последние дни.

Проводят мониторинг общего состояния как женщины, так и будущего малыша. В роддом беременная поступает раньше, чем дамы без подобного осложнения. Гинеколог выписывает направление с отметкой о родах в 38 недель, но в реальности процесс может начаться в 40 недель и позже, если нет осложнений по УЗИ и анализам.

Стимулировать схватки начинают только при отсутствии естественных, если беременная перехаживает положенный срок.

Кесарево сечение обязательно не для всех женщин с диагнозом гестационный диабет, а только при риске для плода и для роженицы. Если есть специальное отделение для родоразрешения людей с сахарным диабетом, то гинеколог, при наличии всех показаний, направит пациентку именно в такое учреждение.

После родов у младенца может быть низкий уровень сахара, но это компенсируется питанием. Медикаментозная терапия обычно не требуется. Малыш находится под особым наблюдением и проводится диагностика на отсутствие патологии из-за гестационного диабета у мамы.

У женщины после выхода плаценты состояние нормализуется, скачков уровня сахара не наблюдается. Но не стоит пренебрегать диетой, которой придерживались до родов, хотя бы в первый месяц.

Последующую беременность лучше планировать не раньше 2 лет, чтобы организм восстановился и не возникло более серьезных патологий. Но до зачатия нужно пройти полное обследование и предупредить гинеколога о факте осложнений при прошлой беременности.

Во время беременности женщина проходит множество диагностических исследований, основными из которых являются лабораторные анализы на определение уровня глюкозы в крови и моче. У некоторых беременных отмечаются высокие показатели уровня гликемии, что означает начало развития сахарного диабета. Это заболевание редко встречается, но имеет тяжелые последствия для организма матери и ребенка. Именно поэтому женщине важно знать основные симптомы гестационного сахарного диабета у беременных и его возможные осложнения.

С каждым месяцем поджелудочная железа беременной подвергается все большей нагрузке, в связи с изменением образа и темпа жизни женщины. Таким образом, развивается физиологическая толерантность тканей к действию инсулина. Основным пусковым механизмом гестационного диабета является степень созревание плаценты, которая начинает активно вырабатывать гормоны, способствующие увеличению уровня гликемии в крови. В каждом триместре беременности концентрация прогестерона и эстрогенов увеличивается, что усугубляет клиническую картину заболевания. В итоге поджелудочная железа не в силах вырабатывать достаточное количество инсулина, вследствие чего его дефицит в кровотоке вызывает нарушение углеводного обмена.

Растущий плод нуждается в постоянном поступлении глюкозы, поэтому женский организм работает с удвоенной силой для ее секреции

По мере развития плода усугубляется нарушение чувствительности тканей к инсулину, этому способствуют следующие эндогенные факторы:

• Генетическая предрасположенность (наличие сахарного диабета у кровного родственника).
• Увеличение объема и калорийности потребляемой пищи.
• Снижение двигательной активности на последних сроках вынашивания ребенка.
• Набор лишней жировой массы тела.

Данные факторы приводят к появлению стойкой гипергликемии, поскольку продукция инсулина недостаточна для преодоления сниженной толерантности к глюкозе.

Как определить фактор риска

Появление гестационного сахарного диабета вероятней при наличии определенных факторов риска в семейном и жизненном анамнезе женщины. От особенностей генетики и конституции беременной напрямую зависит появление увеличенного уровня глюкозы в крови.

При первом обращении женщины в консультации специалисту необходимо определить риск развития диабета в период беременности

Так, возникновению заболевания сопутствуют следующие факторы:

• ожирение;
• зрелый возраст (старше 30);
• случаи сахарного диабета у близких родственников;
• воспалительные заболевания придатков и яичников;
• заболевания эндокринной системы;
• появление диабета до вынашивания плода;
• многоводие;
• самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе.

Если у женщины присутствует больше двух факторов, то шансы на развитие патологического состояния увеличиваются в несколько раз. Бедующей матери с высоким риском необходимо пройти специальный тест, который определит уровень гликемии в организме.

Симптомы основного заболевания

Выраженность клинической картины зависит от следующих критериев:

• От срока беременности, на котором проявилось заболевание.
• Показателей степени компенсации патологии.
• Наличия сопутствующих патологических процессов в организме.
• Присоединения в третьем триместре гестоза.

Неутолимая жажда является одним из характерных симптомов диабета

Вывить начало течения сахарного диабета беременности по клинической картине затруднительно, поэтому исследования крови и мочи на уровень глюкозы является наиболее информативным методом диагностики, на основе которого ставиться окончательный диагноз.

Главным диагностическим признаком инсулинорезистентности является повышение показателей уровня сахара в крови на голодный желудок до 7 ммоль/л, и колебание ее значений больше 11,5 ммоль/л на протяжении дня.

Признаки патологического состояния в период вынашивания ребенка:

• повышенное количество потребляемой воды за сутки;
• постоянное чувство голода;
• сухость кожных покровов и слизистой рта;
• зуд и жжение кожных покровов, особенно в области уретры;
• быстрая утомляемость;
• изменения остроты зрения;
• расстройство сна.

Как правило, женщины не подозревают о развитии гестационного диабета, думая, что патологические симптомы заболевания являются физиологическими проявлениями беременности.

На последних сроках беременности заболевание осложняется симптомами позднего токсикоза, который проявляется повышением показателей артериального давления, отечностью нижних конечностей и нарушением функциональной способности почек.

Сложнее диагностировать заболевание при умеренном уровне гликемии, поскольку в анализах мочи глюкоза не выявляется.

Симптоматика скрытого диабета у беременных

Скрытый гестозный диабет является очень опасным заболеванием для женщины в период вынашивания ребенка. Эго сложно выявить, поскольку пациентка чувствует себе хорошо и не выявляет жалоб на здоровье. Клиническая картина заболевания развивается постепенно, и специалисты диагностируют его как диабет 2 типа.

Скрытый диабет важно выявить на начальной стадии, так как на поздних сроках увеличивается риск возникновения нежелательных последствий

Наиболее типичные признаки этой формы заболевания:

• постоянное чувство усталости;
• частые головокружения;
• постоянное чувство голода, даже после приема пищи;
• жажда;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• судороги.

У женщин в возрасте 35 лет существует риск к более медленному появлению симптомов, что может быть неверно диагностировано врачом.

Чтобы выявить развитие патологии у беременной существует специальный тест с помощью которого можно установить уровень гликемии на голодный желудок и после приема раствора глюкозы.

При выявлении степени нарушения углеводного обмена у будущей матери, необходим строгий контроль над последующими показателями глюкозы, который проводится под наблюдением врача эндокринолога.

Возможные осложнения при диабете у беременной и их признаки

Большинство осложнений во время беременности наблюдаются у женщин именно с диагнозом гестозного диабета. Значительно увеличивается риск самопроизвольного аборта, особенно в первом триместре беременности, а также существует возможность преждевременных родов.

Развитие преэклампсии и эклампсии при сахарном диабете

Наиболее вероятным осложнением заболевания во втором или третьем триместре беременности является развитие преэклампсии. Это патологическое состояние, которое возникает на фоне диабета, и в клинической картине проявляется тяжелее, чем у обычных женщин. По статистическим данным 33% будущих матерей, с диагнозом «гестационного диабета» страдают от преэклампсии.

Высокое артериальное давление один из признаков развития преэклампсии

Патологическое состояние сопровождается отеками, поскольку почки подвергаются сильной нагрузке, чтобы вывести избыток жидкости и глюкозы с организма женщины. Вследствие этого происходит нарушение водно-электролитного баланса и почки не в состоянии вывести лишнюю жидкость, начинают ее накапливать в тканях. В анализах мочи выявляется белок, концентрация которого зависит от стадии компенсации основного заболевания. Также изменяются показатели артериального давления, оно начинает постоянно нарастать, в связи с избыточным поступлением жидкости в кровяное русло.

На фоне сахарного диабета начинают нарастать симптомы нарушения мозгового кровообращения.

У пациентки отмечается следующий комплекс симптомов:

• значительная прибавка в весе;
• эмоциональная нестабильность;
• нарастающая тревога;
• вялость;
• стойкая артериальная гипертензия;
• судороги мелких мышц;
• расстройство памяти;
• обширные отеки.

При отсутствии лечебных мероприятий может развиться более тяжелое состояние – эклампсия, которое сопровождается злокачественной гипертензией и клоническими судорогами.

У больной наблюдаются следующие симптомы:

• высокие показатели артериального давления;
• сильная боль в области живота;
• нарушения зрения;
• тошнота, заканчивающаяся рвотой;
• уменьшение количества выделяемой мочи;
• мышечные боли;
• потеря сознания.

Провоцирующим фактором в развитии патологий выступают генетическая предрасположенность, избыточная масса тела и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Осложнения со стороны плода и их проявления

Основным питательным веществом для ребенка в период беременности выступает глюкоза, которую он получает из организма матери. Глюкоза поступает к плоду через плаценту в облегченном виде, но через нее так же поступают кетоновые тела, которые становятся причиной диабетической фенопатии ребенка.

Диабетическая фенопатия плода

Высокий уровень гликемии матери может стать причиной развития патологических изменений плаценты и всех органов ребенка. Так, избыточное поступление глюкозы к ребенку приводит к дистрофическим изменениям клеток поджелудочной железы, а при декомпенсованой стадии диабета у матери происходит истощение клеток органа.

При рождении у ребенка наблюдается задержка развития легочной ткани за счет патологического увеличения печени и селезенки беременной.

У матери страдающей сахарным диабетом беременных существует риск родить ребенка больше 4 кг

У больного ребенка можно наблюдать следующие клинические симптомы:

• большая масса при рождении;
• укорочение шейного отдела;
• синюшная кожа;
• расстройство дыхательной системы;
• врожденные пороки сердечно-сосудистой системы;
• увеличение в размерах печени и селезенки;
• пастозность тканей лица.

Макросомия

Заболевание на фоне сахарного диабета у матери довольно часто встречается и является основной причиной родового травматизма беременной, поскольку малыш рождается крупным. Родоразрешение проводится путем кесаревого сечения, это помогает предотвратить переломы и вывихи суставов ребенка, которые могут возникнуть при естественных родах.

Диагностические признаки заболевания

Наиболее информативным методом диагностики являются показатели ультразвукового исследования, они могут подтвердить или исключить возможные осложнения со стороны плода, а также оценить состояние плаценты и околоплодных вод.

Избыточное содержание глюкозы в кровотоке матери способствует следующим изменениям плаценты:

• уплотнение и утолщение стенок сосудов;
• склерозирование спиральных артерий;
• некроз поверхностного слоя трофобластов;
• увеличение плаценты больше положенного срока;
• замедленное кровообращение в сосудах.

Ультразвуковые показатели нарушения со стороны плода:

• непропорциональность частей тела малыша;
• раздвоение контура расположения ребенка в матке;
• нечеткое очертание головы;
• многоводие.

Женщины, входящие в группу риска по возникновению данного заболевания должны проходить постоянный контроль уровня гликемии для предупреждения осложнений в дальнейшем.

Диетотерапия – это основной метод лечения гестационного диабета

Специалисты рекомендуют женщинам провести коррекцию образа жизни с поддержанием нормальной массы тела с помощью специального диетического питания и комплексом физических упражнений. Необходимо исключить прием некоторых лекарственных препаратов, усиливающих толерантность тканей к глюкозе, таких как гюкокортикостероиды. При появлении первых симптомов заболевания нужно немедленно обратиться за врачебной помощью.

Гестационный диабет тяжелое заболевание, поскольку выжженные симптомы заболевания отсутствуют. Поэтому беременной, важно, вовремя встать на учет к гинекологу и регулярно сдавать анализы на определения уровня глюкозы в крови и моче.