Métodos de investigación no invasivos en obstetricia. Métodos invasivos - obstetricia

Estos métodos son más peligrosos en términos de posibles complicaciones y más laboriosos de llevar a cabo, por lo que el médico los prescribe solo para indicaciones graves.

El diagnóstico prenatal invasivo 1 se divide en varios tipos. Su tarea es obtener una muestra de tejido perteneciente al feto.

¿A quién se le prescriben diagnósticos invasivos?

El riesgo de desarrollar enfermedades cromosómicas y genéticas aumenta en los siguientes casos:

• edad de la madre de 35 años o más;
• el nacimiento de un niño con una patología cromosómica en la familia;
• identificación de portadores de una anomalía cromosómica familiar;
• enfermedades monogénicas previamente identificadas en la familia y en parientes cercanos;
• si, antes del embarazo o en su etapa inicial, la mujer tomó varios medicamentos farmacológicos (antineoplásicos y otros);
• infecciones virales transferidas (hepatitis, rubéola, toxoplasmosis y otras);
• irradiación de uno de los cónyuges antes de la concepción;
• la presencia de al menos dos abortos espontáneos al principio del embarazo en el pasado.

Estas mujeres, así como todas las mujeres embarazadas, se someten a diagnósticos prenatales no invasivos. Se trata de pruebas bioquímicas de cribado: doble: a las 11-13 semanas (análisis de sangre bioquímico + ecografía) y triple, así como pruebas cuádruples (con inhibina A) a las 16-18 semanas. Si los resultados de los estudios de detección son alarmantes y la mujer está en riesgo, el médico determina la necesidad de procedimientos invasivos.

Si una mujer no está incluida en el grupo de riesgo, pero los resultados de las pruebas y la ecografía fueron cuestionables, también se le prescribe uno de los métodos de diagnóstico invasivo.

La decisión de realizar un estudio la toma la familia en función de la información proporcionada por el médico. El médico recomienda un estudio solo si el riesgo de enfermedad grave en el feto supera el riesgo de complicaciones de los diagnósticos invasivos. En este caso, también se tienen en cuenta los "precios" de los riesgos, que son diferentes en diferentes casos. Por ejemplo, un riesgo del 7% para una mujer con tres hijos y el mismo riesgo para una mujer que no tiene hijos (este embarazo es el primero después de 10 años de infertilidad o embarazos anteriores que terminaron en abortos espontáneos) se evaluará de manera diferente.

Contraindicaciones para la amniocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas

Las contraindicaciones para realizar estudios invasivos son relativas, es decir, incluso si existen contraindicaciones, puede ser posible y necesario realizar un estudio. Entonces, entre las contraindicaciones está la amenaza de interrupción del embarazo, pero se sabe que tal amenaza a menudo surge en presencia de ciertas malformaciones del feto, y el estudio es necesario para determinar las tácticas adicionales del embarazo y preservar el embarazo, el estudio se lleva a cabo en el contexto de la terapia adecuada.

Las contraindicaciones también pueden ser malformaciones uterinas, fiebre alta, enfermedades infecciosas activas, ganglios de fibromas: un tumor benigno del tejido muscular ubicado en el camino de la inserción de la aguja, así como la ubicación de la placenta en el camino de la inserción de la aguja.

¿Cómo se realiza la amniocentesis y la muestra de vellosidades coriónicas?

La investigación invasiva generalmente se realiza de forma ambulatoria. En este caso, es necesario contar con los resultados de las pruebas de laboratorio (análisis de sangre y orina, pruebas de sífilis, sida, hepatitis B y C, frotis vaginal y otros, según indicaciones).

Un especialista experimentado debe realizar manipulaciones invasivas. Los estudios se realizan bajo anestesia local bajo el control de una imagen ecográfica. Se realiza una punción (punción) de la pared abdominal anterior o se realiza el acceso a través del canal B del cuello uterino: la elección depende del lugar de inserción de la placenta en el útero. Además, sin tocar al feto, se toma material para la investigación: partículas de vellosidades coriónicas o placentarias, líquido amniótico o sangre de la vena umbilical. No se toca al feto durante los estudios invasivos, a menos que el propósito del estudio sea una biopsia del tejido fetal. Además, la mujer embarazada durante algún tiempo (4-5 horas) permanece bajo la supervisión de especialistas. Para prevenir posibles complicaciones, a una mujer se le pueden recetar medicamentos especiales. Si durante la observación se observan ciertas complicaciones: existe una amenaza de interrupción del embarazo, desprendimiento de placenta, etc., entonces la mujer es hospitalizada en un hospital y tratada por complicaciones.

Tipos de diagnósticos invasivos

Existen los siguientes tipos de diagnóstico prenatal invasivo:

• biopsia coriónica (muestreo de vellosidades coriónicas);
• placenthesis;
• amniocentesis;
• cordocentesis;
• biopsia de tejido fetal.

Muestreo de vellosidades coriónicas

Le permite realizar estudios del conjunto cromosómico del feto (por ejemplo, diagnósticos de síndrome de Down, Edwards, Patau) y mutaciones genéticas. El primer método para realizar el estudio implica el acceso vaginal: bajo el control del ultrasonido, se inserta un catéter (un tubo delgado) a través del cuello uterino hasta el óvulo. Después del contacto con el corion, una cierta cantidad de tejido coriónico se absorbe con su ayuda. El segundo método de muestreo de tejido coriónico - abdominal - con una jeringa a través de la pared abdominal anterior. Dicho estudio también se lleva a cabo bajo la supervisión de una ecografía. El muestreo de vellosidades coriónicas se realiza entre las 11 y 12 semanas de gestación.

El resultado del análisis se conoce 3-4 días después de tomar el material. Dado que el estudio se lleva a cabo hasta las 12 semanas de embarazo, si es necesario, la interrupción del embarazo también se lleva a cabo hasta las 12 semanas, que es lo más seguro para el cuerpo de la mujer.

Al realizar una biopsia coriónica, existe el riesgo de resultados falsos positivos o falsos negativos, que se explica por el fenómeno del "mosaicismo placentario", la no identidad del genoma de las células del embrión y el corion.

También existe riesgo de aborto espontáneo, riesgo de hemorragia en una mujer, riesgo de infección del feto, así como riesgo de un curso desfavorable del embarazo en caso de conflicto Rh. Con el conflicto Rh en el cuerpo de la madre Rh negativo, se producen anticuerpos que destruyen los eritrocitos del feto. La biopsia coriónica puede estimular la producción de anticuerpos.

Cabe señalar que, en general, el riesgo de todas estas complicaciones es bajo: no supera el 2%.

Placentocentesis

Placentocentesis(biopsia de placenta) es la toma de una muestra de partículas de la placenta que contienen células fetales y, por lo tanto, todo su material genético cromosómico, para su examen. La placentocentesis es similar a la biopsia coriónica porque la placenta es lo que el corion se desarrolla con el tiempo, pero se lleva a cabo en una fecha posterior: entre las 12 y 22 semanas de embarazo. El análisis se está preparando durante varios días. La principal tarea de la placentocentesis es identificar enfermedades cromosómicas y genéticas en el feto.

Bajo la supervisión de un examen de ultrasonido, el médico perfora la pared abdominal anterior de la mujer con una aguja y toma un trozo de placenta para un examen más detallado. Dado que el estudio se lleva a cabo en el segundo trimestre del embarazo, si se detecta una patología, la interrupción del embarazo es más traumática que los períodos tempranos.

Las complicaciones de la placentocentesis pueden ser desprendimiento de placenta, la amenaza de interrupción del embarazo, pero su probabilidad es mínima.

Amniocentesis

Amniocentesis es un método para obtener líquido amniótico. Este método permite determinar un mayor número de indicadores. Además de las enfermedades genéticas y cromosómicas, es posible determinar parámetros bioquímicos (indicadores metabólicos), que pueden usarse para juzgar posibles trastornos metabólicos, la presencia de ciertas enfermedades. Por ejemplo, con la ayuda de la amniocentesis, se determina el grado de madurez de los pulmones fetales (retención de lecitina y esfingomielina), la presencia de hipoxia (falta de oxígeno), el conflicto Rh, una condición en la que los anticuerpos contra los eritrocitos Rh positivos del feto se producen en el cuerpo de una madre Rh negativa, mientras que los eritrocitos del feto se destruyen y los productos de descomposición de los eritrocitos ingresan al líquido amniótico.

El estudio es posible entre las 15 y 16 semanas de embarazo. Bajo el control del ultrasonido, se inserta una jeringa en la cavidad uterina a través de la pared abdominal anterior, en la que se recolectan 20-30 ml de material. Además del líquido amniótico en sí, una pequeña cantidad de células fetales (epitelio engrosado) también ingresan a la jeringa, que también se examinan.

El resultado del análisis después de la amniocentesis está listo en 2-3 semanas (se requieren medios nutritivos especiales para la ejecución, ya que las células obtenidas son pocas y necesitan multiplicarse, así como ciertos métodos de desarrollo y una cantidad de tiempo suficiente).

Las posibles complicaciones incluyen interrupción del embarazo, pérdida de líquido amniótico, complicaciones infecciosas, manchado del tracto genital y una agravación del curso del conflicto Rh. La probabilidad de complicaciones con este estudio es menor que con una biopsia coriónica.

Cordocentesis- Se trata de una punción de los vasos del cordón umbilical. El material se toma perforando la pared abdominal anterior de la gestante (bajo control ecográfico) y obteniendo sangre de cordón umbilical. El estudio se realiza después de la semana 20 de embarazo. La cordocentesis le permite realizar casi todas las pruebas que se pueden realizar a partir de un análisis de sangre regular (examen hormonal, parámetros bioquímicos, infecciones, afecciones inmunológicas, etc.) y, como todos los demás métodos, ayuda a identificar enfermedades genéticas y cromosómicas. Este método se usa no solo como un procedimiento de diagnóstico, sino también como uno terapéutico, para la administración de medicamentos, transfusión de sangre intrauterina al feto, por ejemplo, en un conflicto Rh severo.

Con la ayuda de la amniocentesis y la cordocentesis, también se pueden diagnosticar infecciones (si se sospecha una infección). La interrupción del embarazo también puede convertirse en una complicación del procedimiento.

Biopsia de tejido fetal como procedimiento diagnóstico realizado en el segundo trimestre del embarazo bajo control ecográfico. Para diagnosticar enfermedades cutáneas hereditarias graves (hiperqueratosis, ictiosis, enfermedades en las que se altera el proceso de queratinización de la piel, la capa superficial de la piel se engrosa, la piel se vuelve como escamas de pescado), se realiza una biopsia de la piel fetal. El método para obtener el material es similar a los descritos anteriormente, pero al final de una aguja especial, que se inserta en la cavidad uterina, hay unas pinzas que le permiten obtener un área pequeña de la piel fetal. Además, se lleva a cabo un estudio que permite aclarar la presencia de enfermedades cutáneas hereditarias. Se realiza una biopsia de músculo fetal para diagnosticar una enfermedad muscular.

¿Cómo se utiliza el material obtenido? El tejido obtenido como resultado de un procedimiento en particular se utiliza para la investigación. Estos son los tipos principales:

Citogenético- con este método, se determina la presencia de cromosomas adicionales o faltantes (detección de síndrome de Down - un cromosoma 21 extra, Klinefelter - un cromosoma X extra, síndrome de Turner - falta de un cromosoma X en un feto femenino).

Genética molecular- Con este método se determina la presencia de defectos dentro de los cromosomas, es decir, la presencia de mutaciones genéticas que provocan determinadas enfermedades: hemofilia, fenilcetonuria, distrofia muscular de Duchenne, fibrosis quística.

Bioquímico(determinando el grado de madurez de los pulmones fetales, hipoxia fetal) y otros (determinando la presencia y severidad del conflicto Rh).

Sujeto al cumplimiento de todas las reglas y regulaciones para el diagnóstico invasivo, el principal riesgo de los procedimientos enumerados es la amenaza de aborto espontáneo. En términos cuantitativos, equivale al 2-3%. Pero estos indicadores no superan el riesgo del mismo problema en otras mujeres embarazadas. Mientras tanto, el resultado obtenido es sumamente importante para predecir la salud de un feto, porque estos métodos de diagnóstico son los más precisos.

1 El diagnóstico prenatal (pre - "antes", natalis - "relacionado con el parto") le permite establecer la condición del feto antes del parto.

2 El corion es el precursor de la placenta, está adherido a la pared del útero.

Nadie discute la importancia del diagnóstico prenatal en la actualidad. Gracias a los métodos de investigación modernos y progresivos, fue posible en las primeras etapas identificar ciertos trastornos en el desarrollo del feto, tomar medidas oportunas para diagnosticar y tratar una gran cantidad de enfermedades.

Además, la mayor parte de la investigación se lleva a cabo sin dañar la salud de la madre y el niño, no representa una amenaza para la realización normal del embarazo.

Lo que revela el diagnóstico prenatal

Probablemente, para nadie es un secreto que los principales métodos de diagnóstico prenatal de hoy se llevan a cabo para todas las mujeres embarazadas.

Además, esto no significa la presencia de patologías, porque incluso lo habitual también se refiere a uno de los tipos de diagnóstico. Varios estudios evalúan cómo se lleva a cabo el proceso de desarrollo y determinan el género del niño.

Este último factor es de gran importancia en el diagnóstico de una serie de enfermedades que solo pueden transmitirse a un determinado sexo del niño.

Entonces, los niños a menudo se convierten en portadores de enfermedades hereditarias como la enfermedad de Duchenne, la hemofilia, la hiperplasia suprarrenal congénita.

El diagnóstico prenatal moderno es un diagnóstico que le permite identificar signos de enfermedades hereditarias, diversas patologías y defectos en la etapa del desarrollo intrauterino del feto.

Sobre la base de los datos obtenidos, el médico elabora una imagen del curso del embarazo, hace un pronóstico del parto y evalúa la viabilidad del feto.

Si es necesario, es posible brindar atención neonatal oportuna en forma de tratamiento especial.

Para una mujer embarazada, esto puede significar que es posible que deba tomar medicamentos y seguir una dieta determinada, y en el período inmediatamente posterior al parto, se realiza una intervención quirúrgica para eliminar los defectos congénitos en un bebé recién nacido.

Para un seguimiento continuo del curso del embarazo, se recomienda la hospitalización prenatal en un departamento de patología especializado.

El proceso de parto, por regla general, se lleva a cabo por cesárea, para excluir las complicaciones que puedan surgir durante el parto natural.

Métodos de diagnóstico prenatal.

Para los médicos, el diagnóstico prenatal es muy importante, los métodos de su aplicación pueden ser diferentes:

1. No invasivo: ultrasonido, clasificación de células fetales, prueba DOT, detección de AFP, hCG;
2. Invasiva: biopsia coriónica, cordocentesis, placentocentesis;
3. Análisis del pedigrí de ambos padres;
4. Análisis genéticos de futuros padres.

Dado que el niño recibe la misma cantidad de cromosomas de los padres, tanto mamá como papá participan en el análisis genético.

A pesar de que ambos padres pueden estar completamente sanos en el proceso de fusión celular, puede ocurrir un desequilibrio en el reordenamiento de los cromosomas.

Como resultado, existe un mayor riesgo de desarrollar patologías asociadas con la cantidad de cromosomas.

La investigación genética le permite estudiar el antígeno leucocitario humano. Si es igual o tiene un gran porcentaje de similitud en ambos padres, entonces es extremadamente difícil hablar de un embarazo normal.

El cuerpo simplemente percibirá al feto como un cuerpo extraño e intentará deshacerse de él.

Por lo tanto, es extremadamente importante realizar una investigación genética no solo durante el embarazo, sino también durante su planificación.

El análisis de pedigrí le permite identificar factores de riesgo de enfermedades hereditarias, la probabilidad de aborto espontáneo o parto prematuro. El médico obtiene estos datos sobre la base de una conversación oral con una mujer embarazada.

Los resultados obtenidos se registran en el cuadro genealógico y ayudan al médico a prepararse de antemano para los posibles riesgos asociados con el curso del embarazo y las posibles enfermedades en el niño.

Invasor

Se cree que el diagnóstico prenatal, una forma invasiva de su implementación, es el más peligroso, pero al mismo tiempo el más confiable.

Los datos obtenidos pueden indicar claramente una patología particular. Para su implementación, se requiere el testimonio de un médico, ya que el procedimiento está asociado con un cierto riesgo para el curso normal del embarazo.

Procedimientos

Antes del final del primer trimestre del embarazo (12 semanas), se puede ordenar una biopsia coriónica.

Consiste en que se toma una muestra de tejido coriónico. La anestesia local se utiliza como anestesia, pero es posible que se sientan molestias durante el procedimiento.

Rice complicaciones después de la biopsia no más de un porcentaje. Por tanto, conviene seguir las recomendaciones generales en materia de descanso físico y sexual.

Se permite la aparición de secreción sanguinolenta, dolor leve en la pierna, abdomen.

La toma de muestras de sangre del cordón umbilical o cordocentesis se realiza después de la semana 20, se considera que el mejor período es el rango del 22 al 25.

Se recurre a este método de diagnóstico invasivo si otros resultaron ser de poca información o existen ciertas indicaciones.

Los datos obtenidos pueden revelar hasta seis mil enfermedades diferentes, entre las que se incluyen el síndrome de Down, la fibrosis quística, la distrofia de Duchenne y otras.

A las 15-16 semanas de embarazo, se prescribe la amniocentesis, que le permite determinar la madurez del feto, la hipoxia, la presencia de conflicto Rh entre el niño y la madre, así como más de 60 tipos de otras enfermedades que pueden ser heredado. El procedimiento se refiere a un bajo grado de riesgo para la madre y el feto, menos del 1%.

Cuando se completa el proceso de formación de la placenta, estamos hablando de la semana 16 de embarazo, la placentocentesis es posible. Este método de diagnóstico le permite tomar muestras de células de la placenta para estudiar los cromosomas.

La principal indicación para tal estudio es una clara anomalía en el desarrollo del feto de acuerdo con los resultados de la ecografía, enfermedades hereditarias en uno de los padres (fibrosis quística, fenilcetonuria, toma de antibióticos en los primeros meses de embarazo, estudios de rayos X). , desviación de la norma en los resultados del cribado bioquímico.

¡Nota!

Después de realizar dicho procedimiento, el riesgo de infección en la cavidad uterina, aumenta la formación de hematomas, el riesgo de interrupción del embarazo alcanza el 4%.

Junto con los métodos anteriores de diagnóstico invasivo, existen:

• Fetoscopia, que rara vez se realiza con un dispositivo endoscópico;
• La vesicocentesis, realizada para recolectar una muestra de orina del feto, es necesaria para determinar la patología del sistema genitourinario y los riñones.

No invasivo

Muy a menudo, el diagnóstico prenatal no invasivo se utiliza para determinar la condición del feto y el curso del embarazo. ¿Cuál es el término? No invasivo es de interés para muchos.

Sin embargo, no hay necesidad de preocuparse aquí, porque se trata de un examen de ultrasonido y un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas del suero de la madre.

Procedimientos

La ecografía se realiza según lo planificado cuatro veces durante todo el período de embarazo a las 10-11 semanas, 19-20, 25-26 y 37-38 semanas.

Los datos obtenidos pueden indicar claramente el desarrollo del feto, la presencia de desviaciones en la estructura de la placenta, la calidad del líquido amniótico.

Durante el primer trimestre, podemos hablar sobre el establecimiento de los latidos del corazón, la posición del feto, el desarrollo de las extremidades.

En el segundo trimestre es posible diagnosticar el 98% de las malformaciones fetales. Con la ayuda de la ecografía y la ecografía Doppler, diagnostican el trabajo del músculo cardíaco fetal y estudian la tasa de circulación sanguínea.

Con base en los resultados obtenidos, se puede juzgar si el niño sufre de hipoxia, cómo funciona el cerebro y si el sistema de suministro de sangre está lo suficientemente desarrollado.

Durante el diagnóstico no invasivo, se toma un análisis de sangre de una mujer embarazada y se tienen en cuenta los indicadores de alfa-fetoproteína, una proteína especial producida por el embrión. Junto con él, se miden indicadores como los niveles de estriol libre y hCG.

En el caso de que los indicadores de estos análisis se desvíen de la norma, vale la pena hablar de métodos más serios, cuando el diagnóstico prenatal de enfermedades hereditarias es extremadamente necesario.

Para la hCG, el crecimiento está permitido solo al comienzo del embarazo, cuando ocurre un desarrollo intensivo. En el segundo trimestre, durante el siguiente cribado, su crecimiento indica una posible amenaza para la vida del feto, desprendimiento de placenta, retraso en el desarrollo y otras patologías.

Indicaciones para el procedimiento

Las principales razones para el nombramiento de métodos de diagnóstico prenatal invasivos son las siguientes indicaciones:

1. Embarazada mayor de 35 años;
2. Posible conflicto Rh;
3. Uno de los padres tiene una enfermedad hereditaria o una mutación genética;
4. El nacimiento de un niño antes con enfermedades monogénicas o con anomalías cromosómicas;
5. Malos indicadores de bioquímica sanguínea.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para el método invasivo de examen prenatal son:

• La amenaza de aborto espontáneo;
• en la cavidad uterina;
• Sangrado;
• Exacerbación de una enfermedad crónica;
• Insuficiencia ístmico-cervical;
• Adherencias explícitas en los órganos pélvicos, etc.

¡Nota!

Solo la madre puede tomar una decisión sobre el destino futuro del bebé, sin permiso o rechazo de una intervención especializada, el médico no podrá brindar asistencia calificada.

No hay casos de contraindicaciones para la realización de métodos de investigación no invasivos, ya que no dañan la condición de la madre y el feto. Hoy, cualquier médico te dirá lo necesario que es el diagnóstico prenatal, hacemos un diagnóstico, dicen, solo en base a los datos obtenidos de la investigación.

Conclusión

Por lo tanto, cuando surge la pregunta: qué es, diagnóstico prenatal, podemos responder que este estudio puede prevenir el desarrollo de patología en el feto, rastrear el funcionamiento de sus órganos internos e indicadores generales de crecimiento.

Si se encuentran desviaciones, el médico podrá tomar medidas oportunas para prevenir su desarrollo o prescribir un curso de tratamiento a tiempo para mejorar la salud del feto.

Video: métodos modernos de diagnóstico prenatal.

Encuesta. La primera reunión con una mujer embarazada, por regla general, se lleva a cabo en un entorno ambulatorio (consulta de mujeres, centros perinatales), pero también ocurre en un hospital. En la primera visita del paciente, el médico debe realizar una encuesta con una colección completa de anamnesis (general y obstétrico-ginecológica), evaluar el estado general, los genitales y, si es necesario, utilizar métodos de examen adicionales. Toda la información recibida se ingresa en la tarjeta de consulta externa de la embarazada o en el historial de partos en el hospital.

Datos del pasaporte... Preste atención a la edad de la mujer embarazada, especialmente a las primíparas. El curso complicado del embarazo y el parto se observa con mayor frecuencia en las primíparas "ancianas" (mayores de 30 años) y "jóvenes" (hasta 18 años). La edad de la mujer embarazada de 35 años o más requiere un diagnóstico prenatal debido al mayor riesgo de tener un hijo con patología congénita y hereditaria.

Quejas... En primer lugar, descubren las razones que llevaron a una mujer a buscar ayuda médica. Una visita a un médico en el primer trimestre del embarazo generalmente se asocia con el cese de la menstruación y la asunción del embarazo. A menudo, durante este período de embarazo, los pacientes se quejan de náuseas, vómitos y otros trastornos de la salud. Con un curso complicado del embarazo (un aborto espontáneo continuo, un embarazo ectópico, enfermedades ginecológicas concomitantes), puede haber sangrado del tracto genital. Las quejas sobre disfunciones de los órganos internos pueden ser causadas por enfermedades extragenitales (enfermedades cardiovasculares, respiratorias, renales, del sistema digestivo, etc.).

Las quejas de las mujeres embarazadas deben tratarse con mucho cuidado y registrarse en un documento médico.

Condiciones de vida y de trabajo. Averigüe cuidadosamente los factores nocivos profesionales, domésticos y ambientales que pueden afectar negativamente el curso del embarazo y el desarrollo fetal (vivir en regiones ecológicamente desfavorables, trabajo físico duro, trabajo asociado con vibraciones, productos químicos, computadoras, cargas estáticas prolongadas, etc.). Asegúrese de hacer preguntas sobre el tabaquismo (incluido el pasivo), el alcoholismo y la adicción a las drogas.

Herencia y enfermedades pasadas. Averigüe si la familia de la gestante y / o su esposo tuvo embarazos múltiples, enfermedades hereditarias (enfermedad mental, enfermedades de la sangre, trastornos metabólicos), así como anomalías congénitas y hereditarias del desarrollo en los familiares.

Es necesario obtener información sobre todas las enfermedades transmitidas previamente, desde la infancia. Entonces, por ejemplo, el raquitismo sufrido en la infancia puede ser la causa de una deformidad pélvica, lo que complicará el curso de los rollos. Los signos indirectos de raquitismo previo son la dentición tardía y el comienzo de la marcha, deformidades esqueléticas, etc. La poliomielitis, la tuberculosis en la infancia también pueden conducir a trastornos de la estructura pélvica. El sarampión, la rubéola, el reumatismo, la amigdalitis, la amigdalitis recurrente y otras enfermedades infecciosas a menudo hacen que las niñas se retrasen en el desarrollo físico y sexual. La difteria de la vulva y la vagina puede ir acompañada de la formación de un estrechamiento cicatricial.

También descubren enfermedades infecciosas y no infecciosas que se transmiten en la edad adulta. Las enfermedades del sistema cardiovascular, el hígado, los pulmones, los riñones y otros órganos pueden complicar el curso del embarazo y el parto, y el embarazo y el parto pueden, a su vez, exacerbar enfermedades crónicas o provocar recaídas.

Si hubo intervenciones quirúrgicas en la anamnesis, entonces es mejor obtener documentos médicos sobre ellos con recomendaciones de especialistas sobre las tácticas de manejo de este embarazo y parto. Es de gran importancia la información sobre las lesiones sufridas (cráneo, pelvis, columna, etc.).

Función menstrual. Averigüe a qué edad apareció la primera menstruación (menarquia), después de qué período de tiempo se estableció la menstruación regular; la duración del ciclo menstrual, la duración de la menstruación, la cantidad de sangre perdida, el dolor; si la naturaleza de la menstruación ha cambiado después del inicio de la actividad sexual, el parto, el aborto; el primer día del último período menstrual.

Función sexual. Recopilan información sobre el comienzo de la actividad sexual, averiguan qué tipo de matrimonio está en orden, si hay dolores y sangrado durante el coito, qué métodos anticonceptivos se usaron antes del embarazo, así como el intervalo desde el comienzo de la actividad sexual regular. hasta el inicio del embarazo. La ausencia de embarazo dentro de 1 año de actividad sexual regular sin el uso de anticonceptivos puede indicar infertilidad e indicar ciertos trastornos del sistema reproductivo.

También se requiere información sobre el esposo (pareja) de la mujer embarazada: su estado de salud, edad, profesión, tabaquismo, alcoholismo, adicción a las drogas.

Historia ginecológica... Es necesario obtener información sobre enfermedades ginecológicas pasadas que pueden afectar el curso del embarazo, el parto y el período posparto (fibromas uterinos, tumores y formaciones tumorales de los ovarios, enfermedades del cuello uterino, etc.). Se debe prestar especial atención a las intervenciones quirúrgicas transferidas en los genitales, principalmente en el útero, que conducen a la formación de una cicatriz (miomectomía). Se requiere un extracto del hospital con una descripción detallada de la operación realizada. Por ejemplo, con la miomectomía, es necesario obtener información sobre el acceso de la intervención quirúrgica (laparotomía o laparoscópica), con o sin apertura de la cavidad uterina, etc.

Descubra las quejas de una mujer embarazada sobre la secreción patológica del tracto genital (abundante, purulenta, mucosa, sangre, etc.), que puede indicar una enfermedad ginecológica.

Es importante obtener información sobre enfermedades de transmisión sexual pasadas (infección por VIH, sífilis, gonorrea, clamidia, etc.).

Historia obstétrica... En primer lugar, es necesario aclarar qué tipo de embarazo real es (primero, repetido) y qué tipo de parto se avecina.

En la literatura extranjera, se distinguen los siguientes conceptos.

- Nulligravida - una mujer que no está actualmente embarazada y no tiene antecedentes de embarazo.

- Gravida - una mujer que está embarazada actualmente o ha tenido un embarazo antes, independientemente de su resultado. En el primer embarazo, se considera que la mujer está embarazada primaria. (primigrávida), y con embarazos posteriores: reembarazada (multigravida).

- Nullipara - una mujer que nunca ha tenido un embarazo, ha alcanzado el término de un feto viable; antes, podría tener o no embarazos que terminaron con un aborto en una fecha anterior.

- Primípara - una mujer que dio a luz un embarazo (único o múltiple) antes del nacimiento de un feto viable.

- Multípara - una mujer con antecedentes de varios embarazos a término antes del término de un feto viable (22 semanas de gestación, peso fetal 500 g, altura 32-34 cm).

Se anota el número de abortos inducidos o espontáneos (abortos espontáneos). Si hubo abortos, ¿en qué etapa del embarazo se acompañaron de complicaciones (endometritis, enfermedades inflamatorias del útero, perforación uterina, etc.). Si es posible, aclare la causa del aborto espontáneo. Los abortos que preceden al embarazo pueden provocar un aborto espontáneo, un curso patológico del parto.

Las personas multíparas reciben información detallada sobre sus embarazos y partos anteriores. Si hubo complicaciones del embarazo (gestosis, aborto espontáneo, etc.), entonces se necesita información detallada sobre esto, ya que son importantes para predecir el curso y el resultado de este embarazo y el próximo nacimiento. Averigüe si el parto fue oportuno, prematuro o tardío, espontáneo u operatorio (cesárea, fórceps obstétrico, extracción con ventosa del feto).

Al dar a luz por cesárea, se deben aclarar las indicaciones, si es posible, si se realizó de forma rutinaria o urgente, cómo se desarrolló el postoperatorio y en qué día después de la operación se dio de alta a la paciente.

Al recopilar una anamnesis obstétrica, se debe prestar especial atención a la condición del niño al nacer (peso, longitud, puntaje de Apgar, si el niño fue dado de alta del hogar del hospital de maternidad o transferido a la segunda etapa de enfermería y en este sentido) , así como el desarrollo psicofísico del niño en la actualidad. En caso de un resultado desfavorable, es necesario averiguar en qué etapa ocurrió la muerte del feto / recién nacido: durante el embarazo (muerte prenatal), durante el parto (muerte intraparto), en el período neonatal temprano (muerte posnatal). También es necesario aclarar la posible causa de muerte (asfixia, traumatismo de nacimiento, enfermedad hemolítica, malformaciones, etc.).

La información detallada sobre el curso y los resultados de embarazos y partos anteriores permite identificar a los pacientes de alto riesgo que necesitan atención especial y un seguimiento más cuidadoso.

Examen objetivo. Después de familiarizarse con la anamnesis, el paciente procede a un estudio objetivo, que comienza con un examen.

A inspección preste atención al crecimiento de una mujer embarazada, el físico, la gordura, el estado de la piel, las membranas mucosas visibles, las glándulas mamarias, el tamaño y la forma del abdomen.

La piel durante el embarazo puede tener ciertas características: pigmentación de la cara, zona del pezón, línea blanca del abdomen. En la segunda mitad del embarazo, a menudo aparecen las llamadas rayas del embarazo. Los rasguños, los abscesos en la piel requieren un examen especial. La palidez de la piel y las membranas mucosas visibles, el color azul de los labios, el color amarillento de la piel y la esclerótica y el edema son signos de una serie de enfermedades graves.

Los signos objetivos de un embarazo y parto anteriores incluyen una disminución en el tono de los músculos de la pared abdominal anterior, la presencia estrías gravídico.

Preste atención al físico, posibles deformaciones del esqueleto, ya que pueden afectar la estructura de la pelvis.

Las violaciones de la regulación hormonal del sistema reproductivo pueden provocar un subdesarrollo de las glándulas mamarias, una gravedad insuficiente del crecimiento del vello en la región axilar y en el pubis o, por el contrario, un crecimiento excesivo del vello en la cara, las extremidades inferiores, a lo largo de la línea media de el abdomen. En las mujeres, las características de masculinización son posibles: hombros anchos, una estructura pélvica masculina.

Debe evaluarse la gravedad del tejido adiposo subcutáneo. La obesidad tanto alimentaria como endocrina del grado II-III afecta negativamente el curso del embarazo y el parto.

Mide la altura y determina el peso de la mujer embarazada. Al determinar el peso corporal, se deben tener en cuenta no sus valores absolutos, sino el índice de masa corporal, que se calcula teniendo en cuenta la altura del paciente [peso corporal en kilogramos / (altura en metros) 2], que normalmente es 18-25 kg / m2. Con estatura baja (150 cm o menos), a menudo se observa un estrechamiento de la pelvis de diversos grados; las mujeres de estatura alta a menudo tienen una pelvis de tipo masculino.

El examen del abdomen en el tercer trimestre del embarazo le permite descubrir desviaciones de su curso normal. Con un embarazo normal y la posición correcta del feto, el vientre tiene una forma ovoide (ovoide); con polihidramnios, el abdomen es esférico, sus dimensiones exceden la norma durante la duración esperada del embarazo; con la posición transversal del feto, el abdomen adquiere la forma de un óvalo transversal. Con estiramiento excesivo o divergencia de los músculos de la pared abdominal anterior (más a menudo en multíparas), el abdomen puede estar flácido. La forma del abdomen también cambia con una pelvis estrecha.

Examen de órganos internos.(sistema cardiovascular, pulmones, órganos digestivos, riñones), así como el sistema nervioso se lleva a cabo según el sistema generalmente aceptado en terapia.

Examen obstétrico incluye determinar el tamaño del útero, examinar la pelvis, evaluar la posición del feto en el útero con base en técnicas obstétricas especiales. Los métodos de examen obstétrico dependen de la edad gestacional.

En el primer trimestre del embarazo, el tamaño del útero se determina con un examen vaginal-abdominal a dos manos, que comienza con un examen de los órganos genitales externos. El estudio se lleva a cabo con guantes de goma estériles sobre una silla ginecológica. La mujer yace de espaldas, con las piernas dobladas en las articulaciones de la cadera y la rodilla y divorciada; al examinar en una cama, se coloca un rodillo debajo del sacro.

Los genitales externos se tratan con una solución antiséptica. Los labios mayores y menores se separan con los dedos I y II de la mano izquierda y se examinan los genitales externos (vulva), la membrana mucosa de la abertura vaginal, la abertura externa de la uretra, los conductos excretores de las glándulas grandes del vestíbulo. y el perineo.

Con el fin de examinar las paredes de la vagina y el cuello uterino, investigación usando espejos. En este caso, se determina la cianosis debido al embarazo y diversos cambios patológicos en las enfermedades de la vagina y el cuello uterino. Los espejos vaginales (Fig. 6.1) son plegables, con forma de cuchara, de metal o plástico. El espejo con solapa se inserta hasta el fondo de saco de la vagina en forma cerrada, luego se abren las solapas y el cuello uterino se vuelve accesible para su examen. Las paredes de la vagina se examinan con la extracción gradual del espéculo de la vagina.

Con un examen vaginal (digital) con los dedos de la mano izquierda se separan los labios grandes y pequeños; los dedos de la mano derecha (II y III) se insertan en la vagina, el dedo I se retrae hacia arriba, IV y V se presionan contra la palma y descansan contra el perineo. En este caso, el estado de los músculos del suelo pélvico, las paredes de la vagina (plegado, extensibilidad, aflojamiento), los fórnices de la vagina, el cuello uterino (longitud, forma, consistencia) y el orificio externo del cuello uterino ( cerrado, abierto, redondo o en forma de hendidura).

Un criterio importante para el parto anterior es la forma del orificio cervical externo, que en las que han dado a luz tiene la forma de una hendidura longitudinal, y en las que no han dado a luz, es redondeado o punteado (Fig. 6.2). Las mujeres que han dado a luz pueden tener cicatrices después de las roturas del cuello uterino, la vagina y el perineo.

Después de la palpación del cuello uterino, proceda a examen vaginal-abdominal a dos manos(figura 6.3). Con los dedos de la mano izquierda, presione suavemente la pared abdominal hacia la cavidad pélvica hacia los dedos de la mano derecha, ubicados en el fondo de saco anterior de la vagina. Juntando los dedos de ambas manos examinadoras, se palpa el cuerpo del útero y se determina su posición, forma, tamaño y consistencia. Después de eso, comienzan a estudiar las trompas de Falopio y los ovarios, moviendo gradualmente los dedos de ambas manos desde la esquina del útero hasta las paredes laterales de la pelvis. Para determinar la capacidad y la forma de la pelvis, examine la superficie interna de los huesos pélvicos, la cavidad sacra, las paredes laterales de la pelvis y la sínfisis.

Al examinar a una mujer embarazada en los trimestres II-III, es necesario medir la circunferencia abdominal al nivel del ombligo (Fig.6.4) y la altura del fondo uterino (Fig.6.5) con una cinta de un centímetro cuando la mujer está acostada de espaldas. La altura de la posición del fondo del útero por encima de la articulación púbica se puede determinar con el medidor pélvico. Estas medidas se toman en cada visita a la gestante y se comparan los datos obtenidos con los estándares gestacionales.

Normalmente, al final del embarazo, la circunferencia abdominal no supera los 100 cm y la altura del fondo uterino es de 35-36 cm. La circunferencia abdominal de más de 100 cm se suele observar con polihidramnios, embarazos múltiples, fetos grandes, posición lateral del feto y obesidad.

Determinación del tamaño de la pelvis. parece ser extremadamente importante, ya que su disminución o aumento puede provocar una interrupción significativa en el curso del trabajo de parto. Lo más importante durante el parto son los tamaños de la pelvis pequeña, que se juzgan midiendo ciertos tamaños de la pelvis grande con un instrumento especial: un medidor de pelvis (fig. 6.6).

El tacómetro tiene la forma de una brújula, equipado con una escala en la que se aplican divisiones de centímetros y medio centímetro. En los extremos de las ramas de la pelvis hay botones, que se aplican a los puntos sobresalientes de la pelvis grande, apretando algo el tejido graso subcutáneo. Para medir la dimensión transversal de la salida pélvica, se diseñó un medidor de pelvis transversal.

La medición de la pelvis se realiza con la mujer boca arriba, con el estómago desnudo y las piernas desplazadas. El médico está a la derecha de la mujer embarazada, frente a ella. Las ramas de la pelvis se toman de tal manera que los dedos I y II sujetan los botones. La escala con divisiones está hacia arriba. Los dedos índices tantean en busca de los puntos, la distancia entre los cuales se va a medir, presionando los botones de las ramas extendidas de la pelvis hacia ellos. En la escala, se anota el valor del tamaño correspondiente.

Determine las dimensiones transversales de la pelvis. distante espinarum, distante cristarun, distante trochanterica y tamaño recto - conjugata externa.

Distantia espinarum - la distancia entre las espinas anterosuperiores de los huesos ilíacos. Los botones de la pelvis se presionan contra los bordes exteriores de las espinas anterosuperiores. Este tamaño suele ser de 25-26 cm (Fig. 6.7, a).

Distantia cristarum - la distancia entre los puntos más distantes de las crestas ilíacas. Después de la medición distante espinarum los botones de la pelvis se mueven desde la columna hasta el borde exterior de las crestas ilíacas hasta que se determina la mayor distancia. En promedio, este tamaño es de 28-29 cm (Fig. 6.7, b).

Distantia trochanterica - la distancia entre los trocánteres mayores del fémur. Se determinan los puntos más sobresalientes de los trocánteres mayores y se presionan los botones de la pelvis contra ellos. Este tamaño es de 31 a 32 cm (Fig. 6.7, c).

La relación de las dimensiones transversales también es importante. Normalmente, la diferencia entre ellos es de 3 cm; una diferencia de menos de 3 cm indica una desviación de la norma en la estructura de la pelvis.

Conjugata externa- conjugado externo, lo que le permite juzgar indirectamente el tamaño directo de la pelvis pequeña. Para medirlo, una mujer debe acostarse sobre su lado izquierdo, doblando la pierna izquierda en las articulaciones de la cadera y la rodilla y manteniendo la pierna derecha extendida. El botón de una rama de la pelvis se coloca en el medio del borde exterior superior de la sínfisis, el otro extremo se presiona contra la fosa supracacral, que se encuentra debajo de la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar, correspondiente a la esquina superior del rombo sacro. Puede determinar este punto deslizando los dedos por las apófisis espinosas de las vértebras lumbares. La fosa se identifica fácilmente bajo la prominencia de la apófisis espinosa de la última vértebra lumbar. El conjugado externo normalmente mide 20-21 cm (Figura 6.7, d).

El conjugado externo es importante: su tamaño se puede usar para juzgar el tamaño del conjugado verdadero (tamaño directo de la entrada a la pelvis pequeña). Para determinar el conjugado verdadero de la longitud del conjugado externo, reste9 cm... Por ejemplo, si el conjugado externo es20 centímetros, entonces el verdadero conjugado es11 cm; si el conjugado externo tiene una longitud18 cm, entonces el verdadero es9 cmetc.

La diferencia entre el conjugado externo y el verdadero depende del grosor del sacro, la sínfisis y los tejidos blandos. El grosor de los huesos y los tejidos blandos en las mujeres es diferente, por lo que la diferencia entre el tamaño de los conjugados externos y verdaderos no siempre corresponde exactamente a 9 cm. El conjugado verdadero se puede determinar con mayor precisión mediante el conjugado diagonal.

Conjugado diagonal ( conjuigata diagonalis) representa la distancia entre el borde inferior de la sínfisis y la parte más sobresaliente del promontorio del sacro. Esta distancia sólo puede medirse con un examen vaginal, si el dedo medio alcanza el promontorio sacro (fig. 6.8). Si no es posible llegar a este punto, entonces la distancia supera los 12,5-13 cm y, por tanto, el tamaño directo de la entrada a la pelvis está dentro del rango normal: igual o superior a 11 cm. Si se alcanza el promontorio sacro , luego el punto de contacto con el borde inferior se fija en la sínfisis del brazo, y luego mide esta distancia en centímetros.

Para determinar los conjugados verdaderos, reste 1.5-2 cm del tamaño de los conjugados diagonales.

Si, al examinar a una mujer, existe la sospecha de un estrechamiento de la salida pélvica, se determinan las dimensiones del plano de salida.

Las dimensiones de la salida pélvica se determinan de la siguiente manera. La mujer se acuesta boca arriba, las piernas están dobladas en las articulaciones de la cadera y la rodilla, divorciadas y tiradas hacia el estómago.

Tamaño recto La salida de la pelvis se mide con un medidor de pelvis convencional. Se presiona un botón de la pelvis en la mitad del borde inferior de la sínfisis y el otro en el vértice del cóccix (fig. 6.9, a). El tamaño resultante (11 cm) es mayor que el verdadero. Para determinar el tamaño directo de la salida pélvica, reste 1,5 cm (grosor del tejido) de este valor. En una pelvis normal, el tamaño del plano recto es de 9,5 cm.

Dimensión transversal salida - la distancia entre las superficies internas de los huesos isquiáticos - es difícil de medir. Este tamaño se mide con un centímetro o un metro de cadera con ramas cruzadas en la posición de una mujer de espaldas con las piernas llevadas al estómago. En esta zona hay tejido adiposo subcutáneo, por lo que se añade 1-1,5 cm al tamaño resultante, normalmente el tamaño transversal de la salida pélvica es de 11 cm (Fig. 6.9, b).

En la misma posición, las mujeres se miden para evaluar las características de la pelvis pequeña. ángulo púbico, aplicando los dedos en los arcos púbicos. Con tamaño normal y forma normal de la pelvis, el ángulo es de 90 °.

En caso de deformación de los huesos pélvicos, se miden las dimensiones oblicuas de la pelvis. Éstos incluyen:

Distancia desde la espina ilíaca anterosuperior de un lado a la espina posterior superior del otro lado y viceversa;

Distancia desde el borde superior de la sínfisis hasta las aristas posterosuperior derecha e izquierda;

Distancia desde la fosa suprasacra hasta las espinas anterosuperiores derecha o izquierda.

Las dimensiones oblicuas de un lado se comparan con las dimensiones oblicuas correspondientes del otro. Con la estructura normal de la pelvis, el valor de las dimensiones oblicuas emparejadas es el mismo. Una diferencia mayor de 1 cm indica asimetría pélvica.

Si es necesario obtener datos adicionales sobre el tamaño de la pelvis, su cumplimiento con el tamaño de la cabeza fetal, deformidades de los huesos y sus articulaciones, se realiza un examen de rayos X de la pelvis - Pelviometría de rayos X (según a indicaciones).

Para evaluar objetivamente el grosor de los huesos pélvicos, mida la circunferencia de la articulación de la muñeca de la mujer embarazada con una cinta métrica (índice de Soloviev; figura 6.10). El tamaño promedio de esta circunferencia es de 14 cm. Si el índice es mayor, se puede suponer que los huesos pélvicos son masivos y el tamaño de su cavidad es menor de lo que cabría esperar a partir de los resultados de la medición de la pelvis grande.

Los signos indirectos del físico correcto y el tamaño normal de la pelvis son la forma y el tamaño del rombo sacro (rombo de Michaelis). El borde superior del rombo de Michaelis es la última vértebra lumbar, la inferior es

la articulación sacrococcígea y los ángulos laterales corresponden a las espinas posteriores superiores de los huesos ilíacos (se puede ver un rombo sacro de la forma clásica en la estatua de Venus de Milo). Normalmente, los hoyos son visibles en las cuatro esquinas (Fig. 6.11). Las dimensiones del rombo se miden con cinta de un centímetro, normalmente el tamaño longitudinal es de 11 cm, el transversal es de 10 cm.

Examen obstétrico externo. Terminología obstétrica. Se palpa el abdomen en la posición de la mujer embarazada boca arriba con las piernas dobladas en las articulaciones de la cadera y la rodilla. El médico está a la derecha de la mujer embarazada, frente a ella.

La palpación del abdomen determina el estado de la pared abdominal, los músculos rectos del abdomen (si existen discrepancias, protuberancias herniarias, etc.). El tono de los músculos de la pared abdominal es de gran importancia para el curso del trabajo de parto.

Luego pasan a determinar el tamaño del útero, su estado funcional (tono, tensión durante el examen, etc.) y la posición del feto en la cavidad uterina.

Determinar la posición del feto en el útero es de gran importancia. En el tercer trimestre del embarazo, especialmente antes del parto y durante el parto, se determinan la articulación, posición, posición, tipo y presentación del feto (fig. 6.12).

Al palpar el abdomen, utilizan los llamados métodos externos de investigación obstétrica (métodos de Leopold). Leopold (1891) propuso un sistema de palpación abdominal y técnicas de palpación típicas que han recibido reconocimiento universal.

La primera recepción de un examen obstétrico externo.(Figura 6.13, a). El objetivo es determinar la altura del fondo uterino y la parte del feto ubicada en su parte inferior.

Las palmas de ambas manos se colocan sobre el útero de tal manera que cubren firmemente su parte inferior, y las falanges ungueales giran los dedos entre sí. La mayoría de las veces, al final del embarazo, las nalgas se determinan en la parte inferior del útero. Por lo general, no es difícil distinguirlos de la cabeza, ya que el extremo pélvico es menos denso y no tiene una esfericidad clara.

La primera recepción externa del examen obstétrico permite juzgar la duración del embarazo (por la altura del fondo uterino), la posición del feto (si una de sus partes grandes se determina en la parte inferior del útero, entonces hay una posición longitudinal) y presentación (si las nalgas se determinan en el fondo de ojo, entonces la parte de presentación es la cabeza).

Segunda recepción del examen obstétrico externo.(Figura 6.13, b). El objetivo es determinar la posición del feto, que se juzga por la ubicación de la espalda y las partes pequeñas del feto (brazos, piernas).

Las manos se mueven desde la parte inferior del útero hacia sus lados derecho e izquierdo hasta el nivel del ombligo y hacia abajo. Presionando suavemente con las palmas y los dedos de ambas manos sobre las paredes laterales del útero, determinan de qué lado se enfrentan la espalda y las partes pequeñas del feto. El respaldo se reconoce como una superficie ancha y curva. Las partes pequeñas de la fruta se definen en el lado opuesto en forma de pequeños tubérculos móviles. En las mujeres multíparas, debido a la flacidez de la pared abdominal y los músculos del útero, las partes pequeñas del feto se sienten más fácilmente.

Por qué lado está mirando la espalda fetal, se reconoce su posición: la espalda a la izquierda es la primera posición, la espalda a la derecha es la segunda posición.

En el proceso de realización de la segunda cita de un examen obstétrico externo, es posible determinar la excitabilidad del útero. La excitabilidad aumenta si, en respuesta a la palpación, el útero se tensa. Puede determinar la mayor cantidad de líquido amniótico por el síntoma de fluctuación:

una mano recibe un empujón de la opuesta.

La tercera recepción de un examen obstétrico externo.(Figura 6.13, c). Objetivo -

determinar la parte de presentación y su relación con la pelvis pequeña.

Una mano, generalmente la derecha, cubre la parte de presentación, después de lo cual mueven con cuidado esta mano hacia la derecha y hacia la izquierda. Esta técnica le permite determinar la parte de presentación (cabeza o glúteos), la relación entre la parte de presentación y la entrada a la pelvis pequeña (si es móvil, entonces se encuentra por encima de la entrada a la pelvis, si está inmóvil, entonces se encuentra en la entrada de la pelvis o en las partes más profundas de la pelvis pequeña).

La cuarta recepción de un examen obstétrico externo.(Figura 6.13, d). Objetivo -

para determinar la parte de presentación (cabeza o glúteos), la ubicación de la parte de presentación (por encima de la entrada a la pelvis pequeña, en la entrada o más profundo, dónde exactamente), en qué posición se encuentra la cabeza de presentación (doblada o no doblada).

El médico se para frente a las piernas de una mujer embarazada o de una mujer en trabajo de parto y coloca las palmas de las manos a cada lado de la parte inferior del útero. Con los dedos de ambas manos, mirando hacia la entrada de la pelvis, penetra lenta y cuidadosamente entre la parte de presentación y las partes laterales de la entrada de la pelvis y palpa las áreas accesibles de la parte de presentación.

Si la parte de presentación es móvil por encima de la entrada a la pelvis, los dedos de ambas manos se pueden colocar casi por completo debajo de ella, especialmente en mujeres que tienen multíparas. En este caso, la presencia o ausencia de síntoma de correr, característica de la cabeza. Para hacer esto, las palmas de ambas manos se presionan firmemente contra las partes laterales de la cabeza fetal, luego se empuja la mano derecha en el área de la mitad derecha de la cabeza. En este caso, la cabeza se empuja hacia la izquierda y transfiere el empuje a la mano izquierda. .

Con una presentación cefálica, uno debe esforzarse por tener una idea del tamaño de la cabeza y la densidad de los huesos del cráneo, la ubicación del occipucio, la frente y el mentón, así como su relación entre sí.

Con la ayuda de la cuarta técnica, es posible determinar la presencia o ausencia de un ángulo entre la parte posterior de la cabeza y la parte posterior del feto (cuanto más alto es el mentón con la cabeza fija en la entrada, más pronunciada es la flexión y cuanto más alisado sea el ángulo entre la parte posterior de la cabeza y la espalda, y viceversa, cuanto más abajo se ubique el mentón, más extendida la cabeza), posición y apariencia del feto de acuerdo a dónde se ubica la parte posterior de la cabeza, frente, se dirigen la barbilla. Por ejemplo, la parte posterior de la cabeza está orientada hacia la izquierda y hacia delante: primera posición, vista frontal; mentón mirando hacia la izquierda y hacia adelante - segunda posición, vista trasera, etc.

Con una presentación cefálica, también es necesario determinar la profundidad de la cabeza. En la cuarta recepción externa del examen obstétrico, los dedos de ambas manos producen un movimiento deslizante a lo largo de la cabeza hacia usted. Con una posición alta de la cabeza fetal, cuando se mueve por encima de la entrada, puede colocar los dedos de ambas manos debajo de ella e incluso alejarla de la entrada (Fig. 6.14, a). Si al mismo tiempo los dedos divergen, la cabeza está en la entrada de la pelvis pequeña en un segmento pequeño (Fig. 6.14, b). Si las manos que se deslizan a lo largo de la cabeza convergen, entonces la cabeza se ubica en un segmento grande en la entrada o pasa a través de la entrada y se hunde en partes más profundas (planos) de la pelvis (Fig. 6.14, c). Si la cabeza fetal está ubicada tan abajo en la cavidad pélvica que la llena por completo, entonces generalmente no es posible sondear la cabeza con métodos externos.

Auscultación. Los latidos del corazón fetal en una mujer embarazada y una mujer en trabajo de parto generalmente se escuchan con un estetoscopio obstétrico. Su amplio embudo se aplica al vientre de la mujer.

En la auscultación, se determinan los ruidos cardíacos fetales. Además, se pueden captar otros sonidos que emanan del cuerpo de la madre: el latido de la aorta abdominal, que coincide con el pulso de la mujer; soplos uterinos "soplantes" que ocurren en los vasos sanguíneos grandes que pasan a lo largo de las paredes laterales del útero (coinciden con el pulso de la mujer); ruidos intestinales irregulares. Los ruidos cardíacos fetales dan una indicación del estado del feto.

Los ruidos cardíacos del feto se escuchan desde el comienzo de la segunda mitad del embarazo y se vuelven más claros cada mes. Se escuchan desde la parte posterior del feto, y solo con una presentación facial, los latidos del corazón fetal se escuchan con mayor claridad desde el costado de su pecho. Esto se debe al hecho de que en la presentación facial, la cabeza está flexionada al máximo y la mama está más cerca de la pared del útero que de la espalda.

En la presentación occipital, los latidos del corazón se escuchan bien debajo del ombligo a la izquierda en la primera posición, a la derecha en la segunda (fig. 6.16). En la presentación de nalgas, los latidos del corazón se escuchan en el ombligo o por encima de él.

En posiciones transversales, los latidos del corazón se escuchan al nivel del ombligo, más cerca de la cabeza fetal.

Con embarazos múltiples, los latidos del corazón fetal generalmente se escuchan claramente en diferentes partes del útero.

Durante el parto, con la bajada de la cabeza fetal hacia la cavidad pélvica y su nacimiento, los latidos del corazón se escuchan mejor más cerca de la sínfisis, casi a lo largo de la línea media del abdomen.

MÉTODOS DE EXAMEN ADICIONALES EN OBSTETRACTO Y PERINATOLOGÍA

Evaluación de la actividad cardíaca fetal. La actividad cardíaca es el indicador más preciso y objetivo del estado del feto en los períodos ante e intranatal. Para valorarlo utilizar auscultación con estetoscopio obstétrico, electrocardiografía (directa e indirecta), fonocardiografía y cardiotocografía.

Electrocardiografía indirecta se realiza colocando electrodos en la pared abdominal anterior de la mujer embarazada (el electrodo neutro se encuentra en el muslo). Normalmente, el complejo ventricular es claramente visible en el electrocardiograma (ECG). QRS a veces diente R... Los complejos maternos son fáciles de diferenciar con el registro simultáneo del ECG de la madre. El ECG fetal se puede registrar a partir de la semana 11 a la 12 de embarazo, pero en el 100% de los casos solo se puede registrar al final del tercer trimestre. Como regla general, la electrocardiografía indirecta se usa después de las 32 semanas de embarazo.

La electrocardiografía directa se realiza cuando se aplican electrodos a la cabeza del feto durante el parto cuando el cuello uterino se abre 3 cm o más. En un ECG directo, se observa un diente auricular R, complejo ventricular QRS y diente T.

Al analizar el ECG prenatal, se determinan la frecuencia cardíaca, el ritmo, el tamaño y la duración del complejo ventricular, así como su forma. Normalmente, el ritmo de los latidos del corazón es correcto, la frecuencia cardíaca varía de 120 a 160 minutos, el diente R señaló, la duración del complejo ventricular 0.03-0.07 s, voltaje 9-65 μV. Con el aumento de la edad gestacional, el voltaje aumenta gradualmente.

Fonocardiograma(PCG) del feto se registra cuando se coloca un micrófono en el punto donde el estetoscopio puede escuchar mejor los sonidos cardíacos. Suele estar representado por dos grupos de oscilaciones que reflejan los ruidos cardíacos I y II. A veces se registran tonos III y IV. La duración y amplitud de los ruidos cardíacos fluctúan notablemente en el III trimestre del embarazo, en promedio, la duración del tono I es 0.09 s (0.06-0.13 s), el tono II es 0.07 s (0.05-0.09 s) ...

Con el registro simultáneo del ECG y PCG del feto, es posible calcular la duración de las fases del ciclo cardíaco: fases de contracción asincrónica (AC), sístole mecánica (Si), sístole total (So), diástole ( D). La fase de contracción asincrónica se detecta entre el inicio de la onda Q y tono, su duración es 0.02-0.05 s. La sístole mecánica es la distancia entre el inicio de los sonidos I y II y dura de 0,15 a 0,22 s.

La sístole general incluye sístole mecánica y una fase de contracción asincrónica. Su duración es de 0,17-0,26 s. La diástole se calcula como la distancia entre el comienzo del tono II e I, su duración es de 0.15-0.25 s. La relación entre la duración de la sístole total y la duración de la diástole al final de un embarazo sin complicaciones tiene un promedio de 1,23.

A pesar del alto contenido de información, los métodos de electrocardiografía y fonocardiografía fetal son laboriosos y el análisis de los datos obtenidos lleva mucho tiempo, lo que limita su uso para una rápida valoración del estado del feto. En este sentido, en la actualidad, la cardiotocografía se utiliza ampliamente en la práctica obstétrica (a partir de la semana 28-30 de embarazo).

Cardiotocografía. Distinga entre cardiotocografía indirecta (externa) y directa (interna). Durante el embarazo, solo se usa cardiotocografía indirecta; ahora también se utiliza en el parto, ya que el uso de sensores externos prácticamente no tiene contraindicaciones y no causa ninguna complicación (fig. 6.17).

Se coloca un transductor de ultrasonido externo en la pared abdominal anterior de la madre en el lugar donde se escuchan mejor los sonidos cardíacos fetales, se coloca un transductor de galga extensométrica externo en el fondo del útero. Cuando se utiliza el método de registro interno durante el parto, se coloca un electrodo en espiral especial en la piel de la cabeza fetal.

El estudio del cardiotocograma (CTG) comienza con la determinación del ritmo basal (fig. 6.18). Se entiende por ritmo basal el valor medio entre los valores instantáneos de la frecuencia cardíaca fetal, que permanece invariable durante 10 minutos o más; esto no tiene en cuenta la aceleración y desaceleración.

Al caracterizar el ritmo basal, es necesario tener en cuenta su variabilidad, es decir frecuencia y amplitud de cambios instantáneos en la frecuencia cardíaca fetal (oscilaciones instantáneas). La frecuencia y amplitud de las oscilaciones instantáneas se determinan durante cada 10 minutos posteriores. La amplitud de las oscilaciones está determinada por la magnitud de la desviación del ritmo basal, la frecuencia está determinada por el número de oscilaciones en 1 min.

En la práctica clínica, la siguiente clasificación de tipos de variabilidad del ritmo basal es la más extendida:

Ritmo silencioso (monótono) con baja amplitud (0,5 por minuto);

Ligeramente ondulado (5-10 por minuto);

Ondulante (10-15 por minuto);

Saltatorio (25-30 por minuto).

La variabilidad de la amplitud de las oscilaciones instantáneas se puede combinar con un cambio en su frecuencia.

La grabación se realiza en la posición de la mujer del lado izquierdo durante 40-60 minutos.

Para unificar y simplificar la interpretación de los datos de CTG prenatales, se propone un sistema de puntuación (Tabla 6.1).

Cuadro 6.1. La escala para evaluar la actividad cardíaca del feto intrauterino.

Una puntuación de 8-10 puntos indica el estado normal del feto, 5-7 puntos: indica los signos iniciales de una violación de sus funciones vitales, 4 puntos o menos, en cambios graves en el estado del feto.

Además de analizar la actividad cardíaca fetal en reposo, mediante la cardiotocografía, es posible evaluar la reactividad del feto durante el embarazo cambiando su actividad cardíaca en respuesta a movimientos espontáneos. Esta es una prueba sin estrés (NST) o prueba de esfuerzo para la administración de oxitocina a la madre, contener la respiración brevemente durante la inhalación o exhalación, irritación térmica de la piel abdominal, ejercicio, estimulación del pezón o estimulación acústica.

Es recomendable iniciar un estudio de la actividad cardíaca fetal con el uso de NBT.

Nestreccoprueba... La esencia de la prueba es estudiar la reacción del sistema cardiovascular fetal a sus movimientos. El NBT se denomina reactivo si, en 20 minutos, hay dos o más aumentos de la frecuencia cardíaca fetal en al menos 15 por minuto y que duran al menos 15 segundos, asociados con movimientos fetales (fig. 6.19). Se considera que el NBT no es reactivo con menos de dos frecuencias cardíacas fetales de menos de 15 por minuto durante menos de 15 segundos durante 40 minutos.

Prueba de oxitocina(prueba de esfuerzo contráctil). La prueba se basa en la reacción del sistema cardiovascular fetal a las contracciones inducidas del útero. A una mujer se le inyecta por vía intravenosa una solución de oxitocina que contiene 0,01 U en 1 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5%. La prueba se puede evaluar si se observan al menos tres contracciones del útero en 10 minutos a una velocidad de inyección de 1 ml / min. Con suficientes capacidades compensatorias del sistema fetoplacentario, en respuesta a la contracción uterina, se observa una aceleración a corto plazo levemente expresada o una desaceleración temprana a corto plazo.

Contraindicaciones para la prueba de oxitocina: patología de la unión de la placenta y su desprendimiento prematuro parcial, amenaza de interrupción del embarazo, cicatriz en el útero.

Al determinar el estado del feto en el parto en CTG, se evalúa el ritmo basal de la frecuencia cardíaca, la variabilidad de la curva, así como la naturaleza de las aceleraciones lentas (aceleraciones) y desaceleraciones (desaceleraciones) de la frecuencia cardíaca, comparando ellos con datos que reflejan la actividad contráctil del útero.

Dependiendo del momento de ocurrencia en relación con las contracciones del útero, se distinguen cuatro tipos de desaceleraciones: inmersión 0, inmersión I, inmersión II, inmersión III. Los parámetros más importantes de desaceleración son la duración y la amplitud del tiempo desde el inicio de la contracción hasta el inicio de la disminución. Al examinar las proporciones de tiempo de CTG y los histogramas, existen precoces (el inicio de una disminución en los latidos del corazón coincide con el inicio de una contracción), tardías (30-60 s después del inicio de la contracción del útero) y disminuciones externas una contracción (después de 60 so más).

La inmersión 0 generalmente ocurre en respuesta a las contracciones uterinas, rara vez de forma esporádica, dura de 20 a 30 segundos y tiene una amplitud de 30 por minuto o más. En la segunda etapa del trabajo de parto, no tiene valor diagnóstico.

La caída 1 (desaceleración temprana) es una reacción refleja del sistema cardiovascular fetal a la compresión de la cabeza o el cordón umbilical durante las contracciones. La desaceleración temprana comienza simultáneamente con una contracción o con un retraso de hasta 30 sy tiene un comienzo y un final graduales (fig. 6.20). La duración y amplitud de las desaceleraciones corresponden a la duración y la intensidad de la contracción. La inmersión 1 es igualmente común en el parto fisiológico y complicado.

Dip II (desaceleración tardía) es un signo de alteración de la circulación uteroplacentaria e hipoxia fetal progresiva. La desaceleración tardía ocurre en relación con la contracción, pero se retrasa significativamente, hasta 30-60 s desde su comienzo. La duración total de las desaceleraciones suele ser superior a 1 min. Hay tres grados de severidad de desaceleraciones: leve (amplitud de reducción de hasta 15 por minuto), media (16-45 por minuto) y severa (más de 45 por minuto). Además de la amplitud y duración total de la desaceleración tardía, la gravedad del proceso patológico refleja el tiempo de recuperación del ritmo basal. Por su forma, se distinguen las desaceleraciones en forma de V, U y W.

Dip III se llama desaceleración variable. Su aparición suele asociarse a la patología del cordón umbilical y se explica por la estimulación del nervio vago y la hipoxia secundaria. La amplitud de las desaceleraciones variables varía de 30 a 90 por minuto, y la duración total es de 30 a 80 so más. La desaceleración tiene una forma muy diversa, lo que hace que sea mucho más difícil de clasificar. La gravedad de las desaceleraciones variables depende de la amplitud: ligera - hasta 60 por minuto, moderada - de 61 a 80 por minuto y pesada - más de 80 por minuto.

En la práctica, la valoración más conveniente del estado del feto es el momento del parto según la escala propuesta por G.M. Savelyeva (1981) (cuadro 6.2).

Cuadro 6.2. Escala para evaluar la actividad cardíaca fetal en el parto (Savelyeva G.M., 1981)

Cuando se utiliza la cardiotocografía durante el parto, es necesaria una evaluación constante de la actividad cardíaca fetal a lo largo de todo su curso.

Exploración por ultrasonido (ecografía). El examen de ultrasonido (ultrasonido) es actualmente el único método altamente informativo, inofensivo y no invasivo que le permite monitorear objetivamente el desarrollo del embrión desde las primeras etapas y realizar un monitoreo dinámico del estado del feto. El método no requiere una preparación especial de la mujer embarazada. En la práctica obstétrica, se utiliza la exploración transabdominal y transvaginal.

Establecer el embarazo y evaluar su desarrollo en las primeras etapas son las tareas más importantes del diagnóstico por ultrasonido en obstetricia (fig. 6.21).

El diagnóstico de embarazo uterino con ultrasonido es posible desde la fecha más temprana posible. A partir de la tercera semana en la cavidad uterina, el óvulo comienza a visualizarse en forma de formación eco-negativa de forma redonda u ovoide con un diámetro de 5-6 mm. A las 4-5 semanas, es posible identificar un embrión: una tira eco-positiva de 6-7 mm de tamaño. La cabeza del embrión se identifica a las 8-9 semanas en forma de una formación anatómica redondeada separada con un diámetro medio de 10-11 mm.

El indicador más preciso de la edad gestacional en el primer trimestre es el tamaño coccígeo-parietal (CTE) (fig. 6.22). Cuando el embrión aún no es visible o es difícil de identificar, es recomendable utilizar el diámetro interno promedio del óvulo para determinar la edad gestacional.

La evaluación de la actividad vital del embrión en las primeras etapas de la gestación se basa en el registro de su actividad cardíaca y motora. Con la ecografía, la actividad cardíaca del embrión se puede registrar desde la 4ª a la 5ª semana. La frecuencia cardíaca aumenta gradualmente de 150 a 160 por minuto a las 5-6 semanas. hasta 175-185 por minuto a las 7-8 semanas, seguido de una disminución a 150-160 por minuto a las 12 semanas. La actividad motora se detecta a partir de las 7-8 semanas.

Al estudiar el desarrollo del feto en los trimestres II y III del embarazo, se mide el tamaño biparietal y la circunferencia de la cabeza, el diámetro promedio del tórax, los diámetros o circunferencia del abdomen, así como la longitud del fémur, mientras se determina el peso estimado del feto (fig. 6.23).

Con el uso de equipos de ultrasonido modernos, fue posible evaluar la actividad de varios órganos y sistemas del feto. La mayoría de las malformaciones congénitas se pueden diagnosticar de forma prenatal. Para su evaluación detallada, se utiliza la ecografía tridimensional, que da una imagen tridimensional.

La ecografía permite establecer con precisión la localización, el grosor y la estructura de la placenta. Con la exploración en tiempo real, especialmente con el examen transvaginal, se puede obtener una imagen clara del corion a partir de las 5-6 semanas de embarazo.

Un indicador importante del estado de la placenta es su grosor, con un crecimiento típico a medida que avanza el embarazo. A las 36-37 semanas, el crecimiento de la placenta se detiene. En el futuro, durante el curso fisiológico del embarazo, el grosor de la placenta disminuye o permanece al mismo nivel, que asciende a 3.3-3.6 cm.

Los signos ecográficos de cambios en la placenta a medida que avanza el embarazo están determinados por el grado de madurez por PAG. Grannum (Tabla 6.3, Fig. 6.24).

Cuadro 6.3. Signos ecográficos del grado de madurez de la placenta.

Estudio Doppler del flujo sanguíneo en el sistema madre-placenta-feto. Existen métodos cuantitativos y cualitativos para evaluar el flujo sanguíneo Doppler en el vaso estudiado. En la práctica obstétrica, el análisis cualitativo se utiliza ampliamente. En este caso, no es el valor absoluto de la velocidad de la sangre lo que es de importancia primordial, sino la relación de las velocidades del flujo sanguíneo en la sístole (C) y la diástole (D). El índice sistólico-diastólico (SDR), el índice de pulsación (PI), más utilizado para calcular, tiene en cuenta además la velocidad media del flujo sanguíneo (MCV), así como el índice de resistencia (IR) (fig. 6.25).

El estudio del flujo sanguíneo úteroplacentario tiene el mayor valor práctico durante el embarazo: en las arterias uterinas, sus ramas (espiral, arqueada, radial) y la arteria del cordón umbilical, así como la hemodinámica fetal: en la aorta y los vasos cerebrales del feto. . Actualmente, el estudio del flujo sanguíneo venoso en el feto en conducto venoso.

Durante el embarazo sin complicaciones, los indicadores de resistencia vascular periférica disminuyen gradualmente, lo que se expresa por una disminución en los índices de flujo sanguíneo (tabla 6.4).

Cuadro 6.4. Mediciones Doppler en la aorta fetal, arteria del cordón umbilical y arteria uterina en el tercer trimestre de embarazo sin complicaciones, M ± m

Un aumento de la resistencia vascular, que se manifiesta principalmente por una disminución del componente diastólico del flujo sanguíneo, conduce a un aumento de estos índices.

En la práctica obstétrica, también se utiliza la ecocardiografía Doppler fetal. Tiene el mayor valor práctico en el diagnóstico de defectos cardíacos congénitos.

El mapeo Doppler color (CDM) es una combinación de información de pulso de eco bidimensional e información de color sobre las tasas de flujo sanguíneo en los órganos en estudio. La alta resolución de los dispositivos permite visualizar e identificar los vasos más pequeños de la microvasculatura. Esto hace que el método sea indispensable en el diagnóstico de patología vascular, en particular, para la detección de hemorragia retroplacentaria; cambios vasculares en la placenta (angioma), sus anastomosis, que conducen a la perfusión arterial inversa en gemelos, enredo del cordón umbilical. Además, el método permite evaluar las malformaciones del corazón y las derivaciones intracardíacas (del ventrículo derecho al izquierdo a través de un defecto del tabique interventricular o regurgitación a través de la válvula), para identificar las características anatómicas de los vasos fetales, especialmente de pequeño calibre. (arterias renales, círculo de Willis en el cerebro fetal). Los CDC brindan la capacidad de estudiar el flujo sanguíneo en las ramas de la arteria uterina (hasta las arterias espirales), las ramas terminales de la arteria umbilical y el espacio intervelloso.

Determinación del perfil biofísico del feto. Los dispositivos de ultrasonido en tiempo real permiten no solo evaluar las características anatómicas del feto, sino también obtener información bastante completa sobre su estado funcional. Actualmente, el llamado perfil biofísico fetal (BFPP) se utiliza para evaluar el estado intrauterino del feto. La mayoría de los autores incluyen en este concepto los datos de una prueba sin estrés e indicadores determinados por ecografía en tiempo real: movimientos respiratorios, actividad motora, tono fetal, volumen de líquido amniótico, grado de madurez de la placenta (tabla 6.5).

La alta sensibilidad y especificidad de BFPP se explica por una combinación de marcadores de trastornos fetales agudos (prueba sin estrés, movimientos respiratorios, actividad motora y tono fetal) y crónicos (volumen de líquido amniótico, grado de madurez de la placenta). NBT reactivo, incluso sin datos adicionales, indica una condición satisfactoria del feto, con NBT no reactivo, se muestra una ecografía de los parámetros biofísicos restantes del feto.

La determinación de BFPP ya es posible desde el comienzo del tercer trimestre del embarazo.

Examen de ultrasonido del cerebro (neurosonografía) del recién nacido. Las indicaciones para la neurosonografía en el período neonatal temprano son la deficiencia crónica de oxígeno en el período de desarrollo intrauterino, el parto en presentación de nalgas, el parto operatorio, el trabajo de parto rápido y rápido, la asfixia, así como los síntomas neurológicos de alto o bajo peso al nacer.

El estudio se realiza mediante sensores sectoriales (3,5-7,5 MHz). No se requiere una preparación especial de medicamentos. La duración del estudio es en promedio de 10 minutos.

Con un examen ecográfico del cerebro, se obtienen sucesivamente cortes estándar en los planos coronario y sagital a través de la fontanela grande (fig. 6.26). El escaneo a través del hueso temporal de la cabeza del niño permite una mejor evaluación del estado de los espacios extracerebrales. El flujo sanguíneo cerebral en los niños se determina principalmente en las arterias cerebrales anterior y media. Las arterias aparecen en la pantalla como estructuras pulsantes. La visualización se facilita en gran medida mediante el uso de imágenes Doppler en color. Al analizar las curvas de las velocidades del flujo sanguíneo en los vasos cerebrales, se determinan la relación sistólico-diastólica y el índice de resistencia.

Con la neurosonografía, es posible diagnosticar isquemia y edema cerebral, cambios en el sistema ventricular del cerebro, hemorragias intracraneales de diversa localización y gravedad, malformaciones del sistema nervioso central.

Estudio del líquido amniótico incluye la determinación de la cantidad, color, transparencia, composición bioquímica, citológica y hormonal.

Determinación de la cantidad de líquido amniótico.... La determinación del volumen de líquido amniótico por ecografía puede ser subjetiva u objetiva. Un especialista experimentado puede evaluar la cantidad de líquido amniótico con una exploración longitudinal cuidadosa (una gran cantidad de líquido entre el feto y la pared abdominal anterior de una mujer embarazada con polihidramnios, una fuerte disminución en el número de espacios libres de estructuras de eco, con oligohidramnios).

Existen criterios ecográficos semicuantitativos objetivos para la evaluación no invasiva de la cantidad de líquido amniótico. Para hacer esto, mida la profundidad del área libre del líquido amniótico (bolsa vertical), cuyo valor es normalmente de 2 a 8 cm. Un método más preciso para determinar el volumen de líquido amniótico es calcular el amniótico índice de líquido (AFI) por ultrasonido: la suma de los tamaños máximos de las bolsas en los cuatro cuadrantes de la cavidad del útero. Con un embarazo normal, el AFI es de 8,1-18 cm.

Amnioscopia- examen transcervical del polo inferior de la vejiga fetal. Durante la amnioscopia, se presta atención al color y la consistencia del líquido amniótico, una mezcla de meconio o sangre, la presencia y movilidad de escamas de grasa caseosa. Las indicaciones para la amnioscopia son sospecha de hipoxia fetal crónica, embarazo prolongado, incompatibilidad isoserológica de la sangre de la madre y el feto. Para la amnioscopia, la mujer embarazada se coloca en una silla ginecológica y se realiza un examen vaginal para determinar la permeabilidad del canal cervical. En condiciones asépticas, en el dedo o después de exponer el cuello con espejos, se inserta un tubo con un mandril en el canal cervical detrás de la faringe interna. El diámetro del tubo se selecciona en función de la apertura del cuello (12-20 mm). Después de retirar el mandril y encender el iluminador, el tubo se coloca de manera que la parte del feto que se presenta sea visible, desde donde se refleja el haz de luz. Si un tapón mucoso interfiere con la inspección, se retira con cuidado con un hisopo. Con una ubicación baja de la placenta en las membranas, un patrón vascular es claramente visible. Contraindicaciones para la amnioscopia: inflamación en la vagina y el cuello uterino, placenta previa.

Amniocentesis- una operación cuya finalidad es la obtención de líquido amniótico para la investigación bioquímica, hormonal, inmunológica, citológica y genética. Los resultados proporcionan una indicación del estado del feto.

Las indicaciones para la amniocentesis son incompatibilidad isoserológica de la sangre de la madre y el feto, hipoxia fetal crónica (embarazo prolongado, gestosis, enfermedades extragenitales de la madre, etc.), establecer el grado de madurez del feto, diagnóstico prenatal de su sexo, la necesidad de cariotipo en caso de sospecha de patología fetal congénita o hereditaria, investigación microbiológica.

Dependiendo del sitio de punción, se hace una distinción entre amniocentesis transvaginal y transabdominal. La operación se realiza bajo guía ecográfica, eligiendo el sitio de punción más conveniente según la ubicación de la placenta y las partes pequeñas del feto (fig. 6.27).

En la amniocentesis transabdominal, después del tratamiento de la pared abdominal anterior con un antiséptico, se realiza anestesia de la piel, tejido subcutáneo y espacio subaponeurótico con solución de novocaína al 0,5%. Para la investigación, tome 10-15 ml de líquido amniótico. En mujeres embarazadas con sensibilización al Rh, cuando es necesario un estudio de la densidad óptica de la bilirrubina (OPB), se debe transferir rápidamente una muestra de líquido amniótico a un recipiente oscuro para evitar cambios en las propiedades de la bilirrubina bajo la influencia de la luz. . Las muestras contaminadas con sangre o meconio no son adecuadas para el análisis.

La amniocentesis transvaginal se realiza a través del fondo de saco vaginal anterior, el canal cervical o el fondo de saco vaginal posterior. La elección del lugar de inserción de la aguja de punción depende de la ubicación de la placenta. Después del saneamiento de la vagina, el cuello uterino se fija con pinzas de bala, se desplaza hacia arriba o hacia abajo, según el método elegido, y se realiza una punción de la pared vaginal en ángulo con la pared uterina. Cuando la aguja de punción ingresa a la cavidad uterina, el líquido amniótico comienza a salir de su luz.

Posibles complicaciones con la amniocentesis: ruptura prematura del líquido amniótico (más a menudo con acceso transcervical), lesión de los vasos fetales, lesión de la vejiga urinaria e intestinos de la madre, corioamnionitis. Las complicaciones de la amniocentesis también pueden incluir ruptura prematura de las membranas, nacimiento prematuro, desprendimiento de placenta, lesión fetal y lesión del cordón. Sin embargo, debido a la introducción generalizada del control por ultrasonido durante esta operación, las complicaciones son extremadamente raras. En este sentido, las contraindicaciones para la amniocentesis también han cambiado: casi la única contraindicación es la amenaza de interrupción del embarazo. La amniocentesis, como todas las intervenciones invasivas, se realiza solo con el consentimiento de la mujer embarazada.

Determinación del grado de madurez del feto.... Para ello, se realiza un estudio citológico del líquido amniótico. Para obtener y estudiar el sedimento, el líquido amniótico se centrifuga a 3000 rpm durante 5 minutos, los frotis se fijan con una mezcla de éter y alcohol, luego se tiñen usando el método Garras-Shore, Papanicolaou o, más a menudo, solución de sulfato de azul de Nilo al 0.1%. . Las células que contienen lípidos libres de nucleares (un producto de las glándulas sebáceas de la piel del feto) son de color naranja (las llamadas células naranjas). Su contenido en el frotis corresponde a la madurez del feto: antes de las 38 semanas de gestación, el número de estas células no supera el 10%, y después

38 semanas alcanza el 50%.

Para evaluar la madurez de los pulmones fetales, también se determina la concentración de fosfolípidos en el líquido amniótico, principalmente la relación lecitina / esfingomielina (L / C). La lecitina, saturada con fosfatidilcolina, es el principal principio activo del tensioactivo. Interpretación del valor de la relación L / S:

L / S = 2: 1 o más - pulmones maduros. Solo el 1% de los recién nacidos tiene riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria;

L / S = 1.5-1.9: 1 - el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria es posible en el 50% de los casos;

L / S = menos de 1,5: 1: el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria es posible en el 73% de los casos.

El método de evaluación cualitativa de la proporción de lecitina y esfingomielina (ensayo de espuma) también ha encontrado una aplicación práctica. Para ello, se añaden 3 ml de alcohol etílico a un tubo de ensayo con 1 ml de líquido amniótico y dentro

Agite el tubo durante 3 minutos. El anillo de espuma formado indica la madurez del feto (prueba positiva), la ausencia de espuma (prueba negativa) indica la inmadurez del tejido pulmonar.

Diagnóstico de ruptura de líquido amniótico.... Uno de los métodos para diagnosticar la ruptura del líquido amniótico durante el embarazo es un examen citológico de preparaciones recién coloreadas. Se aplica una gota de contenido vaginal a un portaobjetos de vidrio, se agrega una gota de solución de eosina al 1% y se cubre con un cubreobjetos. Bajo un microscopio sobre un fondo rosa, se ven células epiteliales de la vagina de colores brillantes con núcleos, eritrocitos y leucocitos. Cuando las aguas han retrocedido, se ven grandes acumulaciones de "escamas" incoloras de la piel del feto.

En los últimos años, para diagnosticar la rotura prenatal del líquido amniótico, se ha utilizado ampliamente la prueba de amnio: tampones especiales empapados en un reactivo, que cambian de color cuando entran en contacto con el líquido amniótico.

Examen de rayos x. Debido al efecto negativo de la radiación ionizante en el embrión y el feto, el examen de rayos X rara vez se usa. Al final del embarazo, la radiosensibilidad del feto disminuye, los exámenes de rayos X en este momento son menos peligrosos. En la práctica obstétrica, para aclarar los cambios en la pelvis ósea, a veces recurren a la pelvimetría de rayos X, que le permite determinar la forma y las dimensiones reales de la pelvis pequeña.

Indicaciones de radiopelviometría: sospecha de discrepancia entre el tamaño de la pelvis de la madre y la cabeza del feto, anomalías en el desarrollo de la pelvis, traumatismo espinal.

Se realizan imágenes directas y laterales de la pelvis. En la radiografía, tomada en proyección frontal, mida el tamaño transversal de la pelvis y el tamaño frontal-occipital de la cabeza. En la radiografía lateral se determina el conjugado verdadero y el gran tamaño transversal de la cabeza. La forma y el tamaño del sacro en la radiografía se caracterizan por la longitud de su cuerda, el ángulo de la curvatura sacra y el tamaño de su radio. Para evaluar el sacro, se utiliza el índice sacro, que se calcula como la relación entre la longitud de la notocorda del sacro y el radio de la curvatura sacra. El índice sacro refleja la longitud del sacro y la gravedad de su curvatura. La determinación del aplanamiento del sacro es un signo importante para predecir la naturaleza del acto de parto.

Los datos de radiopelviometría le permiten aclarar la forma de la pelvis estrecha y determinar con precisión el grado de estrechamiento.

Determinación de pO tisular 2en el feto... La tensión de oxígeno (pO2) en los tejidos del feto se puede determinar mediante el método polarográfico durante el parto en ausencia de la vejiga fetal. Esto proporciona un diagnóstico temprano de hipoxia fetal intrauterina. Se puede utilizar el método polarográfico intra y percutáneo. Para la determinación intradérmica de pO2 se utilizan microelectrodos abiertos, que se insertan fácilmente y sin complicaciones en los tejidos. La determinación polarográfica intra-tejido tiene una ventaja conocida, ya que los electrodos responden más rápidamente a los cambios de pO_ y son menos inertes que los electrodos para la medición percutánea.

Se inserta un electrodo de aguja de trabajo debajo de la piel de la cabeza fetal a una profundidad de 0.5-0.6 mm después de que el líquido amniótico ha salido y el cuello uterino se abre para

4 cm o más, el electrodo de referencia se inserta en el fondo de saco vaginal posterior.

Estudio de la sangre del feto y del recién nacido. La información más importante sobre el estado del feto se puede obtener de los resultados de un examen directo de su sangre obtenida del cordón umbilical o de la cabeza.

Cordocentesis... La sangre se extrae de la vena del cordón umbilical mediante punción intrauterina bajo guía ecográfica (fig. 6.28).

El método está indicado para el diagnóstico de patología congénita y hereditaria (cariotipo del feto), infección intrauterina, hipoxia fetal, su anemia en el embarazo por inmunoconflicto. Además de una amplia gama de tareas de diagnóstico, la cordocentesis puede resolver algunos problemas importantes de la terapia intrauterina en la enfermedad hemolítica del feto.

La cordocentesis se realiza después de las 18 semanas de embarazo. Antes de tomar sangre fetal, se establece la localización de la placenta y el lugar de la descarga del cordón umbilical. Cuando la placenta está ubicada en la pared anterior del útero, la aguja para la aspiración de sangre se realiza por vía transplacentaria; en el caso de la localización de la placenta en la pared posterior, la aguja se inserta por vía transamnional. El cordón umbilical se perfora cerca del lugar de su descarga de la placenta. Con una alta actividad motora del feto, que interfiere con la punción, se recomienda la administración intramuscular o intravenosa de medicamentos al feto para asegurar su inmovilización completa a corto plazo. Para hacer esto, use el neurobloqueante muscular Pipecuronium (Arduan) en una dosis de 0.025-0.25 mg / kg. El volumen de la muestra de sangre depende de las indicaciones de la cordocentesis; normalmente no se necesitan más de 2 ml.

El riesgo de desarrollar complicaciones durante la cordocentesis para una mujer embarazada es bajo. Las complicaciones para el feto incluyen derrame prematuro de agua (0.5%), sangrado de un vaso perforado (5-10%), como regla, no prolongado y no potencialmente mortal para el feto. Las pérdidas perinatales no superan el 1-3%. Las contraindicaciones para la cordocentesis son las mismas que para la amniocentesis.

Determinación del estado ácido-base (CBS) de la sangre.... Durante el parto, la sangre capilar fetal se obtiene de la parte de presentación según el método de Zaling. Para este propósito, después de la descarga de líquido amniótico, se introduce un tubo de metal de un amnioscopio con fibra óptica en el canal del parto. En este caso, una sección de la parte de presentación de la cabeza o las nalgas es claramente visible, cuya piel se limpia con un hisopo de gasa para crear hiperemia. Se usa un escarificador especial para perforar la piel a una profundidad de 2 mm, después de lo cual se recolecta sangre (excepto la primera gota) en un capilar de polietileno heparinizado estéril sin capas de aire e impurezas de líquido amniótico. El estudio de microdosis de sangre le permite obtener rápidamente información sobre el estado del feto, pero el método es muy laborioso y no siempre factible.

Para determinar el CBS de la sangre en un recién nacido, se extrae sangre de los vasos del cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento, o se usa sangre capilar del talón del niño.

Al examinar la concentración de oxígeno en sangre, se tienen en cuenta los valores de pH, BE (deficiencia de bases o exceso de ácidos), рСО2 (tensión parcial de dióxido de carbono), рО2 (tensión parcial de oxígeno).

Muestreo de vellosidades coriónicas (aspiración) - una operación, cuyo propósito es obtener células de vellosidades coriónicas para cariotipo del feto y determinar anomalías cromosómicas y genéticas (incluida la determinación de trastornos metabólicos hereditarios), así como determinar el sexo del feto. Las muestras se toman por vía transcervical o transabdominal a las 8-12 semanas de embarazo bajo control ecográfico. Se inserta un catéter flexible de polietileno estéril con una longitud de 26 cm y un diámetro externo de 1,5 mm en la cavidad uterina y con cuidado, bajo control visual, se mueve hasta la localización de la placenta y más allá entre la pared uterina y el tejido placentario. Luego, con una jeringa de hasta 20 ml de capacidad, que contiene 3-4 ml de medio de cultivo y heparina, se aspira el tejido coriónico, que luego se examina (fig. 6.29). También se pueden tomar muestras de tejido coriónico en embarazos múltiples.

Las complicaciones de la muestra de vellosidades coriónicas son infección intrauterina, hemorragia, aborto espontáneo y formación de hematomas. Las complicaciones posteriores incluyen parto prematuro, bajo peso al nacer (menos de 2500 g), malformaciones fetales. La mortalidad perinatal alcanza el 0,2-0,9%. Las contraindicaciones para una biopsia coriónica pueden ser una infección del tracto genital y síntomas de una amenaza de aborto espontáneo. En las últimas etapas del embarazo, es posible realizar la placentocentesis.

Fetoscopia(examen directo del feto) se utiliza para identificar patología congénita y hereditaria. El método le permite examinar partes del feto a través de un endoscopio delgado insertado en la cavidad amniótica y a través de un canal especial para tomar muestras de sangre y epidermis para su examen. La fetoscopia se realiza como una de las etapas finales del examen en caso de sospecha de anomalías congénitas fetales.

Método de inserción de un fetoscopio: después del tratamiento apropiado de la piel bajo anestesia local y en condiciones estériles, se realiza una pequeña incisión en la piel y el trocar ubicado en la cánula se inserta en la cavidad uterina. Luego se retira, se obtiene una muestra de líquido amniótico para la investigación, se inserta un endoscopio en la cánula y se lleva a cabo un examen específico del feto. Si es necesario, tome una muestra de sangre o una biopsia de la piel del feto. Al final de la operación, se realiza la monitorización cardíaca del feto; la embarazada permanece en observación durante 24 horas.

Las complicaciones de la fetoscopia incluyen ruptura del líquido amniótico, interrupción del embarazo. Las complicaciones como el sangrado y el desarrollo de infecciones, la formación de pequeños hematomas superficiales en las extremidades del feto son extremadamente raras. Debido a la posibilidad de aborto, la fetoscopia rara vez se usa.

Estudio del perfil hormonal. Los métodos biológicos para el diagnóstico de la gestación, basados ​​en la reacción de los animales a la administración de la orina de la paciente, contenga o no XE, han perdido ahora su protagonismo. Se da preferencia a los métodos inmunológicos.

Métodos inmunológicos para diagnosticar el embarazo.... Los métodos inmunológicos incluyen varios métodos para la determinación de gonadotropina coriónica (CG) o su subunidad b (b-CG) en suero sanguíneo y orina. Se da preferencia al método de radioinmunoensayo para la determinación cuantitativa de b-hCG en suero sanguíneo, ya que tiene una alta especificidad y sensibilidad. Los ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas para la detección de hCG en orina, así como otras variantes de pruebas inmunológicas (capilar, placa), merecieron una valoración positiva. Estos métodos serológicos bien conocidos para la determinación de hCG en orina, como la reacción de inhibición de la aglutinación de eritrocitos o la sedimentación de partículas de látex, tienen derecho a existir.

La aglutinación, o prueba de fijación de partículas de látex, es un método para determinar el nivel de CG en la orina, que se excreta en la orina 8 días después de la fertilización. Se mezclan unas gotas de la orina del paciente con anticuerpos contra HCG, luego se agregan partículas de látex recubiertas con HCG. Si la hCG está presente en la orina, se une a los anticuerpos; si no hay hCG, los anticuerpos se unen a las partículas de látex. Esta prueba rápida es positiva en el 95% de los casos a partir del día 28 después de la fertilización.

Prueba de radioinmunoensayo. Determine el contenido de la subunidad b de hCG en el plasma sanguíneo.

Para evaluar la naturaleza del curso del embarazo y el estado del feto, en varios casos, se utilizan métodos de diagnóstico invasivos, algunos de los cuales se realizan con control ecográfico.

Una parte importante de los estudios invasivos prenatales es el diagnóstico citogenético de enfermedades cromosómicas. En estos casos, las indicaciones para su implementación son: la edad de la madre es de 35 años o más; el nacimiento de un niño con una patología cromosómica en la familia; portador de una anomalía cromosómica familiar; sospecha de la presencia de malformaciones congénitas en el feto; la presencia de signos ecográficos de patología cromosómica; desviación de los niveles de marcadores maternos en suero.

La elección del método de diagnóstico invasivo está determinada por las indicaciones correspondientes, la duración del embarazo, la condición de la mujer embarazada y también se tiene en cuenta su consentimiento.

En el primer trimestre del embarazo, la aspiración transcervical o transabdominal de las vellosidades coriónicas se realiza con mayor frecuencia. En el segundo trimestre se realiza la amniocentesis, la aspiración transabdominal de las vellosidades placentarias y la cordocentesis transabdominal (punción de los vasos del cordón umbilical).

Las intervenciones invasivas se llevan a cabo en presencia de los resultados de un examen ginecológico de una mujer embarazada y datos de laboratorio (análisis de sangre y orina, pruebas de sífilis, VIH, hepatitis B y C, análisis de un frotis de flujo vaginal, etc.- según indicaciones).

4.8.1. Estudio del líquido amniótico

La determinación de características del líquido amniótico como la cantidad, el color, la transparencia, la composición citológica y bioquímica, el contenido de hormonas, en algunos casos es de gran valor diagnóstico para evaluar la naturaleza del curso del embarazo y el estado del feto.

Es posible determinar el volumen de líquido amniótico utilizando métodos de investigación clínica (midiendo la circunferencia del abdomen y la altura del fondo uterino, palpación) y utilizando diagnósticos de ultrasonido. Cuando se utilizan estos métodos, los resultados más precisos que indican una cantidad anormal de líquido amniótico se pueden obtener con niveles bajos de agua o polihidramnios.

En situaciones límite, que se manifiestan por niveles bajos de agua o polihidramnios relativos o moderados, la evaluación del volumen de líquido amniótico es en gran medida subjetiva. Incluso con la ecografía con el cálculo del índice de líquido amniótico, el valor diagnóstico del método es bajo.

Si se sospecha una cantidad anormal de líquido amniótico, un criterio de diagnóstico importante es el monitoreo dinámico de la tasa de cambio en su cantidad.

Con la ayuda de la amnioscopia, se realiza un examen transcervical del polo inferior de la vejiga fetal, que permite determinar el color del líquido amniótico, su consistencia, identificar una mezcla de meconio o sangre, la presencia de escamas de lubricante similar al queso. Las indicaciones de este procedimiento diagnóstico son la sospecha de hipoxia fetal crónica, embarazo prolongado, incompatibilidad isoserológica de la sangre de la madre y del feto. Las contraindicaciones incluyen enfermedades inflamatorias de la vagina y el cuello uterino, placenta previa.

Es posible obtener líquido amniótico para investigación bioquímica, hormonal, inmunológica, citológica o genética mediante amniocentesis.

Amniocentesis. Acceso transabdominal. "/>

Arroz. 4.42. Amniocentesis. Acceso transabdominal.

1 - cuello uterino; 2 - la vagina; 3 - líquido amniótico; 4 - útero; 5 - placenta.

Las indicaciones para este procedimiento de diagnóstico suelen ser la necesidad de un diagnóstico citogenético de enfermedades cromosómicas. En casos más raros, la amniocentesis se realiza con hipoxia fetal, incompatibilidad isoserológica de la sangre de la madre y el feto, para evaluar el grado de madurez del feto (por la proporción de la concentración de lecitina y esfingomielina o por el número de nucleares -células "anaranjadas" libres de lípidos), la necesidad de un examen microbiológico del líquido amniótico. Contraindicaciones: la amenaza de interrupción del embarazo e infección del tracto genital. El procedimiento se realiza bajo guía ecográfica, eligiendo un acceso según la ubicación de la placenta y el feto. En este caso, se realizan amniocentesis transabdominal (fig. 4.42) y transcervical.

Entre las complicaciones de esta manipulación se encuentran la rotura prematura de líquido amniótico, parto prematuro, lesión fetal, desprendimiento de placenta, lesión del cordón umbilical, lesión de la vejiga e intestinos de la madre, corioamnionitis.

4.8.2. Análisis de sangre fetal

Los resultados del estudio de la sangre fetal obtenida del cordón umbilical o de los vasos de la piel de la cabeza proporcionan información confiable e importante sobre su estado.

La sangre de los vasos del cordón umbilical se obtiene mediante cordocentesis transabdominal, que consiste en la punción de los vasos del cordón umbilical bajo control ecográfico.

Las indicaciones de este procedimiento diagnóstico son la necesidad de diagnosticar enfermedades cromosómicas en el feto mediante cariotipo, sospecha de infección intrauterina, hipoxia fetal, incompatibilidad isoserológica de la sangre de la madre y el feto. La cordocentesis se realiza después de las 18 semanas de embarazo. Las contraindicaciones son las mismas que para la amniocentesis.

Entre las complicaciones más comunes se encuentran la ruptura prematura del líquido amniótico, la interrupción prematura del embarazo, el sangrado de un vaso perforado.

Durante el parto, para el estudio de la sangre capilar fetal, se obtiene de los vasos de la piel de la cabeza utilizando un amnioscopio. En la muestra de sangre obtenida, se estima el valor de pH (concentración de iones de hidrógeno libres). A un valor de pH superior a 7,25, se considera que el feto no padece hipoxia y su estado se clasifica como normal. Si el valor de pH está en el rango de 7,20 a 7,24, entonces se considera que el feto está experimentando una hipoxia moderada y se deben tomar medidas para aumentar el grado de oxigenación. Un valor de pH por debajo de 7,20 indica hipoxia fetal grave, acompañada de acidosis metabólica, que requiere un parto urgente.

4.8.3. Saturación de oxígeno del feto durante el trabajo de parto.

Uno de los métodos modernos objetivos y seguros para evaluar el estado funcional del feto durante el parto es la oximetría de pulso, que es un método no invasivo para la determinación continua de la saturación de oxígeno fetal (SpO2), que refleja la saturación de la hemoglobina arterial con oxígeno.

El valor de saturación se expresa como un porcentaje del nivel de oxihemoglobina a la suma de las concentraciones de oxihemoglobina y hemoglobina desoxigenada (excluidas la carboxihemoglobina y la metahemoglobina):

En los dispositivos modernos, el método para determinar el valor de saturación se basa en dos principios. En primer lugar, la oxihemoglobina y la hemoglobina desoxigenada tienen una capacidad diferente para absorber y reflejar la luz según su longitud de onda. En los sensores utilizados, los LED emiten luz roja e infrarroja alternativamente, que tienen diferentes longitudes de onda.

En segundo lugar, el volumen de sangre arterial en los tejidos y, en consecuencia, la capacidad de absorber luz por la sangre cambia debido a su pulsación provocada por los latidos del corazón. Durante la sístole, debido a un aumento en el volumen de sangre en el tejido, la absorción de luz aumenta y, en la diástole, disminuye en consecuencia. En este caso, la cantidad de luz reflejada también cambia en proporción inversa.

En los dispositivos utilizados para la investigación, el sensor de oxímetro de pulso debe estar en contacto directo con la piel del feto. El fotodetector del sensor, situado en el mismo plano que los elementos emisores de luz, mide la luz reflejada, cuya cantidad está inversamente relacionada con la cantidad de luz absorbida.

Al analizar las características de la luz roja e infrarroja reflejada por el flujo sanguíneo ubicado debajo del sensor, el oxímetro de pulso estima el valor de saturación durante el estudio.

Los oxímetros de pulso modernos se calibran de acuerdo con estándares para los valores de saturación medidos en muestras de sangre fetal durante el parto, que reflejan de manera confiable la hipoxia fetal.

La pulsioximetría se utiliza en el parto con presentación de la cabeza del feto, ausencia de vejiga fetal y apertura del cuello uterino de al menos 3 cm. Las contraindicaciones para el uso de la técnica son sangrado del tracto genital, placenta previa, embarazos múltiples. , la presencia de infecciones, una cicatriz en el útero.

Antes del inicio del estudio, el sensor de oxímetro de pulso, insertado en la cavidad uterina, se coloca en la mejilla del feto o en la parte temporal, libre de cabello, lo que elimina la distorsión de la señal de luz reflejada.

La forma curva de la superficie de trabajo del sensor y la presión de las paredes del útero permiten que se fije firmemente en la cabeza fetal en el sitio de aplicación. Al mismo tiempo, el sensor no daña los tejidos del canal de parto de la madre y los tejidos del feto. El tiempo de registro de SpO2 es de 60 minutos o más. En algunos casos, el sensor puede quedar mal sujeto entre la cabeza del feto y la superficie interna de la pared uterina si la cabeza fetal no se inserta correctamente.

En el curso normal del trabajo de parto, el valor de saturación varía en promedio del 45 al 65% y disminuye gradualmente en un 5-10% desde el principio hasta el final.

En este caso, hay ciertos cambios en el valor de saturación, dependiendo de las fases de contracción del útero. Los valores más altos de SpO2 se registran durante la pausa entre las contracciones uterinas. Al comienzo de la contracción, hay una ligera disminución en el valor de saturación, seguida de un aumento en el pico de la contracción (comparable al valor de SpO2 entre contracciones) y una disminución significativa al final de la contracción.

La naturaleza de los cambios en el valor de la saturación durante el trabajo de parto se debe a una serie de factores: cambios en la hemodinámica en las arterias uterinas y en las arterias del cordón umbilical, cambios en el valor de la presión intrauterina, cambios en la frecuencia cardíaca del feto.

Con la hipoxia fetal, los índices de saturación disminuyen en promedio un 15-20% en comparación con la norma. El grado de disminución de la saturación fetal durante el trabajo de parto es directamente proporcional a la gravedad de la hipoxia.

Cuando la condición del feto se ve afectada, también hay un patrón de cambios en el valor de SpO2 dependiendo de las fases de la contracción uterina. La disminución del valor de SpO2, que se observa al comienzo de la contracción, se vuelve más pronunciada en el pico de la contracción uterina, seguida de un aumento a medida que el útero se relaja. Cuanto más pronunciada sea la hipoxia, menor será el valor de SpO2 en el pico de la contracción. Tales cambios son un signo de pronóstico desfavorable asociado con un alto riesgo de desarrollar complicaciones de génesis hipóxica en el feto.

El método de oximetría de pulso fetal tiene una serie de ventajas sobre otros métodos para evaluar el estado del feto durante el trabajo de parto, ya que responde más rápidamente a los cambios en el contenido de oxígeno en la sangre fetal. Sin embargo, la oximetría de pulso es más conveniente si, según CTG, hay signos que indiquen anomalías fetales graves. La saturación inferior al 30% es fundamental para el feto.

Una rápida disminución en el valor de saturación a menos del 30%, especialmente en combinación con signos desfavorables de CTG (bradicardia, disminución de la variabilidad del ritmo basal, desaceleraciones tardías profundas), es una indicación de parto abdominal de emergencia. Sin embargo, si es posible, es aconsejable evaluar el pH de la sangre de los vasos de la piel de la cabeza fetal. Si al mismo tiempo el valor de pH es superior a 7,25, puede continuar con el manejo del trabajo de parto a través del canal de parto natural. A un pH de 7,24 a 7,20 e inferior, es necesario un parto abdominal de emergencia.

Si, en el contexto de signos desfavorables de CTG, el valor de saturación es superior al 30%, entonces, de hecho, hay un suministro adecuado de oxígeno para el feto y no experimenta hipoxia.

Existe una clara relación entre el grado de saturación de la hemoglobina con oxígeno en la sangre arterial del feto durante el parto y el estado del recién nacido. Los valores bajos de FSpO2 (menos del 30%) también se correlacionan con los niveles bajos de pH en sangre de los recién nacidos (aumento del pH en la deficiencia de bases (BE) y una disminución en el número de bases tampón (BB), que en conjunto indican hipoxia en los recién nacidos, acompañados por acidosis metabólica.La composición de la sangre en los recién nacidos indica el grado de hipoxia en el período intraparto, que se confirma por un puntaje de Apgar bajo al nacer y manifestaciones clínicas de complicaciones de la génesis hipóxica.

En consecuencia, los resultados de la oximetría de pulso fetal permiten no solo resolver oportunamente el problema del manejo del trabajo de parto y elegir el método de parto óptimo, sino también predecir los resultados perinatales.

El método de oximetría de pulso es fácil de usar y se puede utilizar en instituciones obstétricas de cualquier nivel. El uso de pulsioximetría fetal no aumenta el riesgo de infección intrauterina del feto y no aumenta la incidencia de complicaciones pioinflamatorias posparto en mujeres posparto.

4.8.4. Muestreo de vellosidades coriónicas

Con la ayuda de este procedimiento de diagnóstico, se obtienen células de vellosidades coriónicas para cariotipo del feto, si es necesario, para el diagnóstico citogenético de enfermedades cromosómicas, así como para determinar el sexo del feto. La manipulación se realiza tanto por vía transcervical como transabdominal en las primeras etapas del embarazo (10-14 semanas) o transabdominalmente a las 20-24 semanas bajo control ecográfico. El tejido coriónico se recolecta por aspiración. Las contraindicaciones son la amenaza de interrupción del embarazo y la infección del tracto genital.

Las complicaciones incluyen sangrado, formación de hematomas subcoriales, interrupción del embarazo e infección intrauterina.

4.8.5. Fetoscopia

Para aclarar la presencia de una anomalía en el desarrollo del feto mediante un examen directo, se utiliza la fetoscopia. Con este método, se examinan partes del feto a través de un endoscopio que se inserta transabdominalmente en la cavidad amniótica y, si es necesario, se toman muestras de líquido amniótico, sangre o tejido fetal. Contraindicaciones: la amenaza de interrupción del embarazo e infección intrauterina.

Entre las complicaciones de la fetoscopia, se encuentran la ruptura prematura del líquido amniótico, la interrupción prematura del embarazo, el sangrado con menos frecuencia y la infección intrauterina.

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INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO 1. BASE TEÓRICA DE LOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN OBSESIÓN

1.1 MÉTODOS ESPECIALES (BÁSICOS)

1.2 MÉTODOS ADICIONALES

1.3 OTROS MÉTODOS

CAPÍTULO 2. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN MODERNOS EN OBSTETRACTO Y EN LA PRÁCTICA

2.1 DESCRIPCIÓN DE MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ESPECIALES Y ADICIONALES

2.2 INVESTIGACIÓN DE OTROS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN

CONCLUSIÓN

LISTA DE LITERATURA UTILIZADA

INTRODUCCIÓN

La obstetricia es la ciencia del cuidado racional en el curso normal y patológico del embarazo, el parto y el posparto. Una sección importante de la obstetricia son las medidas preventivas y los métodos de investigación.

La relevancia de la investigación. Los métodos de investigación en obstetricia permiten ya en las primeras etapas del embarazo identificar anomalías patológicas del feto, anomalías en el desarrollo de los órganos y sistemas del feto e inmediatamente comenzar su tratamiento.

Con el desarrollo de las tecnologías médicas modernas, fue posible evaluar la condición del feto durante el embarazo, desde los primeros días desde la fertilización del óvulo hasta el momento en que nace el bebé. Dependiendo de los datos anamnésicos, la naturaleza del curso del embarazo y su duración, los resultados del examen de la mujer embarazada, se planea utilizar varios métodos para examinar el estado del feto.

Todos los demás métodos de investigación en obstetricia se pueden dividir en no invasivos e invasivos.

En obstetricia, se utilizan varios tipos de métodos de investigación, muchos de ellos se basan en investigaciones que utilizan tecnologías de ultrasonido. Los métodos modernos de investigación en obstetricia se estudian constantemente y se introducen nuevos dispositivos y tecnologías. Con la ayuda del examen de ultrasonido de los órganos pélvicos, es posible diagnosticar de manera confiable muchas enfermedades ginecológicas. Con la ayuda de este tipo de investigaciones se detectan diversas patologías, se evalúa su gravedad y se monitorea la dinámica del tratamiento realizado.

Objeto del trabajo: fundamentación y presentación de conclusiones sobre métodos modernos de investigación en obstetricia.

Tareas de trabajo:

Estudiar teóricamente tres grupos de métodos de investigación en obstetricia;

Realizar trabajos de investigación sobre métodos de investigación en obstetricia.

El objeto de este trabajo de curso: métodos de investigación.

Materia de investigación del trabajo del curso: obstetricia.

El trabajo del curso consta de una introducción, dos capítulos, una conclusión y una bibliografía.

CAPÍTULO 1. BASE TEÓRICA DE LOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN OBSESIÓN

1.1 MÉTODOS ESPECIALES (BÁSICOS)

En los últimos años, con la llegada de nuevos equipos médicos, fue posible aplicar más ampliamente nuevos métodos de investigación en obstetricia.

Los métodos especiales o como también se les llama los principales métodos de investigación en obstetricia se pueden dividir en los siguientes grupos:

1. Entrevista, examen general y recogida de anamnesis.

2. Examen de los genitales externos.

3. Inspección de espejos.

4. Examen vaginal bimanual.

5. Exploración rectovaginal-abdominal combinada.

Se realiza una encuesta a una mujer embarazada y una mujer en trabajo de parto de acuerdo con un plan específico. Averigüe el apellido, nombre, patronímico, edad, lugar de trabajo y profesión, lugar de residencia; a qué edad apareció la primera menstruación y después de qué período de tiempo se establecieron; tipo de menstruación (ciclo de 3 o 4 semanas, duración, cantidad de sangre perdida, presencia de dolor, etc.); si la menstruación ha cambiado después del inicio de la actividad sexual, el parto anterior y el aborto; ¿Cuándo fue la última menstruación? Averigüe si hay secreción del tracto genital.

La secreción patológica (profusa, purulenta, mucosa o acuosa con una mezcla de pus, etc.) generalmente indica la presencia de enfermedades ginecológicas.

Examen de una mujer embarazada. Preste atención al crecimiento, el físico, la deformación de la columna vertebral y las extremidades inferiores (la anquilosis de las articulaciones y otras anomalías en el sistema esquelético indican la posibilidad de cambiar la forma de la pelvis y su estrechamiento), el color y el estado de la piel y mucosas visibles, pigmentación del rostro, línea blanca del abdomen, pezones y areola, cicatrices del embarazo, gordura, estado de las glándulas mamarias, tamaño y forma del abdomen.

Tomando una anamnesis de una mujer embarazada.

Una anamnesis cuidadosamente recopilada ayuda al médico a descubrir las condiciones de vida, el impacto de las enfermedades somáticas e infecciosas generales transferidas (reumatismo, escarlatina, difteria, hepatitis viral, rubéola, tuberculosis, neumonía, enfermedad cardíaca, enfermedad renal), enfermedades de los órganos genitales (inflamación, infertilidad, trastornos menstruales, operaciones en el útero, trompas, ovarios), embarazos anteriores y partos para el desarrollo de un embarazo real.

Los antecedentes familiares dan una idea de la salud de los miembros de la familia que conviven con una mujer embarazada (tuberculosis, alcoholismo, enfermedades de transmisión sexual, tabaquismo) y de la herencia (embarazos múltiples, diabetes, cáncer, tuberculosis, alcoholismo).

Si hay una cicatriz en el útero después de la cesárea, enucleación del nódulo fibromatoso, sutura de la perforación, es necesario aclarar la duración de la operación (el embarazo es deseable no antes de 2-3 años después de la operación), el tipo de cesárea (corporal o en el segmento uterino inferior), naturaleza el curso del postoperatorio (la consistencia de la cicatriz), después de lo cual se debe resolver la cuestión de la posibilidad de portar este embarazo y advertir a la mujer sobre la necesidad de hospitalización 2-3 semanas, y en caso de consistencia insuficiente de la cicatriz, incluso antes del parto.

También es necesario conocer el historial de transfusiones de sangre (si se realizó una transfusión de sangre o sus células sanguíneas, entonces por qué motivo), un historial epidemiológico, la presencia de alergias (alimentos, medicamentos, etc.).

Examen de los genitales externos.

En el examen, se presta atención a la gravedad del crecimiento del vello en el área púbica y los labios mayores, los posibles cambios patológicos (hinchazón, tumores, atrofia, pigmentación, etc.), la altura y la forma del perineo (alto, bajo, valle forma), sus roturas y su grado, condición fisura genital (cerrada o abierta), prolapso de las paredes de la vagina (independiente y al esforzarse).

Al abrir la brecha genital, es necesario prestar atención al color de la membrana mucosa de la vulva, para examinar el estado de la abertura externa de la uretra, los conductos parauretrales, los conductos excretores de las glándulas grandes del vestíbulo de la vagina. , para prestar atención a la naturaleza del flujo vaginal.

Después de examinar los genitales externos, se debe examinar la región anal (presencia de grietas, hemorroides, etc.). Se establece la condición del himen (su integridad, la forma del agujero).

Después de examinar los genitales externos, comienzan a estudiar con la ayuda de espejos, lo cual es muy importante en ginecología para identificar cambios patológicos en la vagina y el cuello uterino.

El examen con la ayuda de un espéculo vaginal ayuda a identificar oportunamente las enfermedades precancerosas del cuello uterino y las manifestaciones iniciales del cáncer, así como a diagnosticar otras formas de patología. Por lo tanto, el estudio de las mujeres que usan espejos es una parte obligatoria de todo examen ginecológico.

Investigación manual.

Se realiza con las dos manos. El segundo y tercer dedo de la mano interna se insertan en la vagina, la mano externa se coloca en la pared abdominal anterior por encima del pubis.

Los órganos y tejidos se palpan con las dos manos, mientras se examinan el útero y los apéndices uterinos, su tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor. Luego, se realiza un estudio del tejido periuterino, que es palpable solo si hay infiltrados y exudado en él.

El examen rectovaginal-abdominal combinado se utiliza cuando existe la sospecha de la presencia de procesos patológicos en la pared de la vagina, el recto o el tabique rectovaginal. El dedo índice se inserta en la vagina y el dedo medio se inserta en el recto (en algunos casos, el pulgar se inserta en el fondo de saco anterior para estudiar el espacio vesicouterino y el dedo índice se inserta en el recto). Entre los dedos insertados se determina la movilidad o adherencia de las membranas mucosas, la localización de infiltrados, tumores y otros cambios en la pared vaginal, recto y tejido del tabique rectovaginal.

obstetricia investigación patológica embarazo

1.2 MÉTODOS ADICIONALES

La necesidad de métodos de investigación adicionales en obstetricia y su alcance se determinan individualmente para cada mujer, después de identificar los problemas existentes y potenciales.

Para aclarar el diagnóstico, recurren a métodos de investigación adicionales. De estos métodos, es necesario destacar los que actualmente utilizan todas las pacientes ginecológicas, así como las mujeres sanas que solicitan un examen preventivo. Estos métodos adicionales incluyen estudios citológicos, bacterioscópicos y colposcopia.

Examen citológico. Producido para la detección temprana de cáncer de útero y trompas de Falopio. A partir de la superficie del cuello uterino, el material se obtiene mediante frotis-impresiones (el vidrio tomado con pinzas se aplica a la superficie del cuello uterino o se lleva una espátula Eyre a lo largo del cuello uterino con un movimiento de rotación). El material se toma del canal cervical con una cuchara especial o una sonda ranurada.

El material se aplica a un portaobjetos de vidrio y se seca al aire. Después de una tinción especial, se examinan los frotis. El examen citológico masivo en el proceso de exámenes preventivos permite aislar un contingente de mujeres (cuando se detectan células atípicas) que necesitan un examen más detallado (biopsia, legrado diagnóstico, etc.) para excluir o confirmar el cáncer de los órganos genitales femeninos. .

Colposcopia. Este método le permite examinar el cuello uterino y las paredes vaginales con un colposcopio, lo que aumenta el objeto en consideración de 10 a 30 veces o más. La colposcopia le permite identificar formas tempranas de condiciones precancerosas, seleccionar el sitio más adecuado para la biopsia y monitorear la curación durante el tratamiento.

Existen varios tipos de colposcopios, incluidos los que tienen una foto adjunta, que permite fotografiar y documentar los cambios detectados.

Examen bacterioscópico. Se utiliza para diagnosticar procesos inflamatorios y permite establecer un tipo de factor microbiano. La bacterioscopia del flujo vaginal ayuda a determinar el grado de limpieza de la vagina, que es necesaria antes de las operaciones ginecológicas y los procedimientos de diagnóstico.

El examen bacterioscópico en varios casos permite revelar una enfermedad de transmisión sexual en su curso de malosintomatomas.

1.3 OTROS MÉTODOS

Todos los demás métodos se pueden dividir en instrumentales (no invasivos) y de laboratorio (invasivos y no invasivos).

Métodos instrumentales en obstetricia. De los métodos más utilizados conviene indicar:

1. cardiotocografía externa - CTG (cardiointervalografía + mecanohisterografía + actografía);

2. exploración por ultrasonido;

3. Dopplerografía (determinación de la velocidad del flujo sanguíneo en los vasos principales del útero, cordón umbilical y feto);

4. determinación del perfil biofísico del feto;

5. amnioscopia;

6. radiocefalopelviometría.

Métodos de diagnóstico de laboratorio adicionales en obstetricia. Los métodos adicionales de diagnóstico de laboratorio incluyen: no invasivo e invasivo.

No invasivo:

1) determinación del nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG) y otras proteínas del embarazo en la orina o el suero de la madre;

2. Prueba de Kleihauer-Betke;

3. determinación del nivel de a-fetoproteína (a-FP) en la sangre de la madre;

4. excreción de estriol en la orina de la madre;

5. determinación del nivel de lactógeno placentario en la sangre de la madre;

6. prueba de tolerancia a la glucosa;

7. Investigación sobre el transporte de microorganismos del complejo TORCH (Toxoplasma, Otras infecciones, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes simplex) mediante radioinmunoensayo, inmunoensayo enzimático y diagnóstico por PCR (Reacción en cadena de la polimerasa).

Invasor:

1.amniocentesis;

2. biopsia de corion;

3. cordocentesis;

4. determinación en el parto del pH de la sangre fetal obtenida de la piel de la cabeza.

La ecografía (ecografía, ecografía, ecografía) se considera uno de los métodos de investigación más informativos en obstetricia. Con la ayuda de la ecografía, es posible determinar de manera confiable el embarazo, a partir de las 4-4.5 semanas de gestación (2-2.5 semanas desde la fecha de concepción). Al realizar una ecografía, el médico realiza una fetometría, determina la ubicación, el tamaño y la estructura de la placenta y examina la cantidad de líquido amniótico.

Al realizar la fetometría, el investigador suele intentar solucionar los siguientes problemas:

Determinar o aclarar la edad gestacional con falta de datos clínicos y / o anamnésicos;

Prenatalmente para determinar la correspondencia del desarrollo físico del feto con la edad gestacional conocida o esperada o, mediante la realización de una observación ecográfica dinámica, para evaluar la efectividad de la terapia para el desarrollo fetal retrasado;

Al medir los parámetros fetométricos individuales, confirme o excluya el desarrollo deficiente de órganos o sistemas individuales (displasia esquelética, microcefalia, hipoplasia cerebelosa en el síndrome de Arnold-Chiari, etc.);

Mediante índices fetométricos individuales (DBP / DB, OH / DB, DB medida / DB esperada y muchos otros), identifique de forma no invasiva el grupo de riesgo de aberraciones cromosómicas (síndromes de Patau, Edwards, Down, etc.) para amniocentesis y cariotipo posteriores.

El examen Doppler le permite determinar la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo en los vasos del feto y la madre. La esencia del efecto Doppler es cambiar la frecuencia del ultrasonido cuando se refleja en un objeto en movimiento, como los glóbulos rojos.

El estudio Doppler permite medir tanto el valor directo de la velocidad lineal del flujo sanguíneo como la relación entre las velocidades del flujo sanguíneo en diferentes fases del ciclo cardíaco (relación sistólico-diastólica - LMS, índice de resistencia - IR, índice de pulsaciones - PI) .

El nivel de α-FP en el suero materno se determina para identificar malformaciones del sistema nervioso central del feto a las 15-20 semanas de gestación.

Un aumento en el suero materno α-FP generalmente es causado por un tubo neural que no está cerrado en el feto. Las causas menos comunes son un defecto en la pared abdominal anterior, la muerte de uno de los fetos durante embarazos múltiples.

La amniocentesis es una punción de la cavidad amniótica con el propósito de aspirar líquido amniótico.

La biopsia coriónica es una biopsia por punción del corion en el primer trimestre (a veces en el segundo trimestre) del embarazo.

La cordocentesis es una punción de los vasos del cordón umbilical para obtener sangre fetal.

CAPÍTULO 2. MÉTODOS MODERNOS DE INVESTIGACIÓN EN OBSTÉTRICA EN LA PRÁCTICA

2.1 ESTUDIO DE MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ADICIONALES

Método de investigación citológica.

El examen citológico es un método de detección cuando se realizan exámenes preventivos masivos de mujeres en grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedades oncológicas.

El examen citológico de frotis cervicales bajo un microscopio se utiliza como método de detección, pero tiene una sensibilidad insuficiente (60-70%). Existen varios sistemas para evaluar sus resultados.

En Rusia, a menudo se utiliza una conclusión descriptiva. El sistema más utilizado es el Papaniko-lau (prueba de Papanicolaou). Se distinguen las siguientes clases de cambios citológicos:

I - cuadro citológico normal;

II - cambios inflamatorios reactivos en las células epiteliales;

III - atipia de células epiteliales individuales (sospecha de displasia);

IV - células individuales con signos de malignidad (sospecha de cáncer);

V - complejos de células con signos de malignidad (cáncer de cuello uterino).

Los métodos de investigación citológica se utilizan para diagnosticar la función hormonal de los ovarios, las neoplasias genitales y otros procesos patológicos. El material para el examen citológico se obtiene de varias maneras: por aspiración de secreciones del fondo de saco posterior de la vagina, el canal del cuello uterino y la cavidad uterina, la cavidad abdominal durante la punción a través del fondo de saco posterior; obtención de preparaciones-impresiones; tomar una cucharada roma de raspados superficiales de sitios de tejido sospechosos; por enrojecimiento de la superficie del cuello uterino y la mucosa vaginal. A partir del material obtenido para el examen citológico, se realizan frotis con un examen microscópico posterior.

El grado de limpieza de la vagina se determina citológicamente por la cantidad de leucocitos, palitos de Doderlein y varios microorganismos. Según la contaminación de la microflora, se distinguen cuatro grados de pureza vaginal (Ver Fig. 2.1.): I - En el frotis predominan los bastoncillos de Doderlein y las células epiteliales escamosas, la reacción es ácida; II - además de los palillos vaginales, de los cuales hay menos, leucocitos (hasta 5 en el campo de visión), diplococos grampositivos, cocos aerobios y anaeróbicos (pero predominan los lactobacilos) se encuentran en el frotis, la reacción es débil ácido; III: hay menos punciones vaginales que otros microorganismos, abundancia de cocos aeróbicos y anaeróbicos, leucocitos: hasta 15-20 en el campo de visión, la reacción es alcalina; IV - casi no hay bastones de Doderlein, muchas células epiteliales (incluidas las de capas profundas), leucocitos y varios microorganismos (estreptococos y estafilococos, Escherichia coli, Trichomonas, clamidia, etc.), la reacción es alcalina.

Arroz. 2.1 Grados de limpieza de la vagina: a - primero; b - el segundo; c - tercero; d - cuarto.

Se sospecha cáncer en un frotis por polimorfismo de células y núcleos, una gran cantidad de mitosis. En estos casos, se realiza una biopsia después de un examen citológico. Los frotis se examinan en forma nativa o teñida. En los últimos años, se han utilizado métodos especiales de investigación citológica: contraste de fase y microscopía de luminiscencia. Los frotis nativos se examinan mediante microscopía de contraste de fase. En microscopía fluorescente (fluorescente), los frotis se tratan con tintes fluorocromos y se examinan con un microscopio fluorescente. El reconocimiento de células atípicas se basa en características morfológicas y la naturaleza de su luminiscencia.

El examen citológico en un complejo de pruebas de diagnóstico funcional se usa ampliamente en la práctica ginecológica para determinar el estado del sistema reproductivo. El estudio de los frotis vaginales (colpocitograma) se basa en la determinación de ciertos tipos de células epiteliales en ellos, que cambia en función de las fases del ciclo menstrual. Los hisopos para colpocitología hormonal deben tomarse cada 3-5 días durante 2-3 ciclos menstruales. En la práctica ambulatoria, puede tomar 3 frotis durante el ciclo (el día 8.14 y el día 22 del ciclo).

Para la amenorrea y la opsomenorrea, se deben tomar hisopos una vez a la semana. El contenido vaginal para colpocitología debe tomarse del fondo de saco lateral, ya que en el fondo de saco posterior de la vagina el contenido se mezcla con la secreción de las glándulas cervicales. El examen colpocitológico no se puede realizar con inflamación de la vagina, sangrado uterino. La membrana mucosa de la vagina está cubierta de epitelio escamoso estratificado y consta de tres capas: superficial, intermedia y basal. En los frotis de la vagina, se distinguen cuatro tipos de células: queratinizantes, intermedias, parabasales y basales. Por la proporción de estas células epiteliales, se juzga el estado funcional de los ovarios.

Examen bacterioscópico. Es ampliamente utilizado en ginecología, no solo para el diagnóstico de enfermedades inflamatorias y el establecimiento del patógeno, sino también para determinar el grado de limpieza de la vagina. El grado de limpieza de la vagina es un indicador sin el cual no se realizan operaciones quirúrgicas ni manipulaciones diagnósticas.

Para determinar la limpieza de la vagina, se toma un frotis de la uretra antes de orinar, el canal cervical, el fondo de saco posterior de la vagina con una cuchara especial de Volkmann. Después de un masaje preliminar desde la espalda por delante de la uretra con el extremo estrecho de la cuchara Volkmann o una sonda especial, se obtiene una gota de la secreción y se aplica en una capa fina sobre el vidrio marcado. Con los mismos instrumentos, se toma un frotis del canal cervical y se aplica a dos vasos.

De acuerdo con los resultados del análisis del frotis, se determina el grado de pureza del contenido vaginal.

1 grado de pureza: la reacción es ácida. El frotis contiene leucocitos, bacilos vaginales y epitelio escamoso.

2 grados de pureza: la reacción es ácida. En un frotis, hasta 15 leucocitos, junto con los bastones de Dederlein, están presentes en una pequeña cantidad de cocos y células epiteliales.

3 grados de pureza: la reacción es ligeramente alcalina. En un frotis de hasta 40 leucocitos, predominan varios cocos.

4 grados de pureza - Reacción alcalina. No hay bacilos vaginales, prevalecen los microbios patógenos, incluidos los gonococos, Trichomonas, etc.

Los grados 1 y 2 de limpieza vaginal se consideran normales. Con tales estudios bacterioscópicos, se llevan a cabo todas las intervenciones quirúrgicas y quirúrgicas. Otros grados de pureza requieren un tratamiento previo.

Examen colposcópico. Para la colposcopia, se utilizan varios tipos de colposcopios. El colposcopio es un sistema óptico (lupa binocular) montado en un trípode con una fuente de luz y posibilidad de aumento óptico. En la práctica, se suele utilizar un aumento de 15 a 40 veces. El dispositivo se instala a una distancia de 20-25 cm de la superficie del ectocérvix. Se realiza un examen secuencial de varias partes del cuello uterino girando el tornillo del aparato. La colposcopia se realiza antes del examen bimanual y otras manipulaciones después de la eliminación de la secreción de la superficie del ectocérvix.

La colposcopia simple (generalizada) (sin tratamiento con ninguna sustancia) es un método indicativo. Con él, la forma y el tamaño del cuello uterino, el estado de su superficie, la presencia y naturaleza de las rupturas, el borde del epitelio escamoso y cilíndrico, el color y el relieve de la membrana mucosa del ectocérvix, las características del sistema vascular. se determina el patrón y se evalúa la naturaleza de la descarga.

La colposcopia a través de filtros de colores se utiliza para un estudio más detallado del epitelio y el patrón vascular. Muy a menudo, se usa un filtro verde para identificar las características de la red vascular, que absorbe completamente la radiación roja de onda larga.

Colposcopia extendida: examen del ectocérvix mediante pruebas epiteliales y vasculares, que evalúan la respuesta de los tejidos en respuesta al tratamiento con formulaciones medicinales. Una colposcopia extendida comienza con el tratamiento de la parte vaginal del cuello uterino con una solución de ácido acético al 3%. Bajo su influencia, se produce la coagulación del moco extracelular e intracelular, hay un edema a corto plazo del epitelio y contracción de los vasos subepiteliales. El efecto se manifiesta en 30-60 segundos después de la aplicación de la solución y dura 3-4 minutos.

La reacción de los vasos a una solución de ácido acético tiene un gran valor diagnóstico: los vasos normales (incluso durante la inflamación) se estrechan y desaparecen temporalmente del campo de visión; la pared de los vasos recién formados no tiene una capa muscular y no puede contraerse, por lo tanto, durante los procesos neoplásicos, los vasos no reaccionan al ácido acético (reacción negativa).

La segunda etapa de la colposcopia extendida es el tratamiento del ectocérvix con solución de Lugol al 3% con glicerina (prueba de Schiller). El epitelio escamoso estratificado normal, rico en glucógeno, bajo la acción de la solución de Lugol con glicerina © se tiñe uniformemente de color marrón oscuro. Cuando se daña el epitelio escamoso estratificado, el contenido de glucógeno cambia y el área alterada patológicamente no se tiñe y permanece más clara que las áreas inalteradas del epitelio escamoso estratificado. La prueba de Lugol con una solución con glicerina © permite determinar con precisión la localización y el área del proceso patológico, pero no permite diferenciar su naturaleza. La cromocolposcopia es un tipo de colposcopia extendida tras el tratamiento del epitelio del ectocérvix con colorantes (hematoxilina, azul de metileno, etc.), que se basa en la diferente tinción de tejidos normales y alterados patológicamente.

Colpomicroscopía: colposcopía con un aumento de 160-280 veces (examen histológico intravital del epitelio cervical) utilizando varios tintes. Al realizar una colpomicroscopía, el tubo del microcolposcopio se lleva directamente al cuello uterino. Investigar las características estructurales de los núcleos y el citoplasma de las capas superficiales del epitelio. El método es muy informativo, pero su uso está limitado por estenosis vaginal, cambios necróticos y sangrado significativo de los tejidos del ectocérvix. Además, el método requiere una formación especial y no permite diagnosticar el carcinoma in situ ni el cáncer invasivo (ya que no hay suficiente información sobre la morfología de la capa superficial del epitelio escamoso estratificado para ello).

2.2 INVESTIGACIÓN DE OTROS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN

Métodos instrumentales:

1. Cardiotocografía. Los monitores cardíacos fetales modernos se basan en el principio Doppler. Dichos monitores cardíacos le permiten registrar cambios en los intervalos entre ciclos individuales de actividad cardíaca fetal. Los dispositivos también están equipados con sensores que permiten registrar simultáneamente la actividad contráctil del útero y el movimiento del feto.

Distinga entre CTG indirecto (externo) y directo (interno). Durante el embarazo, solo se usa CTG indirecta; en la actualidad, su uso está más extendido en el parto.

En la cardiotocografía indirecta, se coloca un transductor de ultrasonido externo en la pared abdominal anterior de la madre, donde se escuchan mejor los sonidos cardíacos fetales. Se aplica una capa de gel especial a la superficie del sensor para asegurar un contacto óptimo con la piel. Se aplica un sensor de extensómetro externo en el área del fondo uterino; no se aplica gel en su superficie. El paciente, utilizando un dispositivo especial para registrar los movimientos fetales, anota de forma independiente cada episodio de movimiento.

La CTG se realiza en la posición de una mujer embarazada (parturienta) de lado o medio sentada para evitar la aparición del síndrome de compresión de la vena cava inferior.

Para obtener la información más precisa sobre el estado del feto, se debe realizar una monitorización cardíaca durante al menos 20-30 minutos. Esta duración del estudio se debe a la presencia de períodos de sueño y actividad en el feto.

La CTG directa se lleva a cabo solo durante el parto después de la salida de OS y cuando el cuello uterino se abre al menos 2 cm Cuando se usan sensores internos, se aplica un electrodo espiral especial a la piel de la cabeza fetal; un catéter intraamnial se utiliza para registrar la actividad contráctil del útero. Actualmente, el método CTG directo no se utiliza mucho en la práctica.

La CTG se considera justificada a partir de las 32 semanas de embarazo. El uso de dispositivos con análisis automático de cardiotocogramas permite evaluar la actividad cardíaca del feto a partir de la semana 26 de embarazo.

El estudio del cardiotocograma (CTG) comienza con la determinación del ritmo basal. Se entiende por ritmo basal el valor medio entre los valores instantáneos de la frecuencia cardíaca fetal, que permanece invariable durante 10 minutos o más; esto no tiene en cuenta la aceleración y desaceleración. Al caracterizar el ritmo basal, es necesario tener en cuenta su variabilidad, es decir frecuencia y amplitud de cambios instantáneos en la frecuencia cardíaca fetal (oscilaciones instantáneas). La frecuencia y amplitud de las oscilaciones instantáneas se determinan durante cada 10 minutos posteriores. La amplitud de las oscilaciones está determinada por la magnitud de la desviación del ritmo basal, la frecuencia está determinada por el número de oscilaciones en 1 min.

En la práctica clínica, la siguiente clasificación de tipos de variabilidad del ritmo basal es la más extendida:

Ritmo silencioso (monótono) con baja amplitud (0,5 por minuto);

Ligeramente ondulado (5-10 por minuto);

Ondulante (10-15 por minuto);

Saltatorio (25-30 por minuto).

La variabilidad de la amplitud de las oscilaciones instantáneas se puede combinar con un cambio en su frecuencia. La grabación se realiza en la posición de la mujer del lado izquierdo durante 40-60 minutos. Para unificar y simplificar la interpretación de los datos de CTG prenatales, se propone un sistema de puntuación.

2. Ecografía (ecografía).

La ecografía (USS) es un método de investigación altamente informativo e inofensivo que permite un seguimiento dinámico del estado del feto.

Los términos más óptimos para el examen son el primer trimestre, 16-20 y 28-34 semanas de embarazo. En caso de un curso complicado del embarazo, la USS se realiza en cualquier momento. El seguimiento del desarrollo del embarazo es posible desde las primeras etapas. En la tercera semana de embarazo, se visualiza un óvulo fetal con un diámetro de 5-6 mm en la cavidad uterina. A las 4-5 semanas, el embrión se revela en forma de una estructura eco-positiva lineal de 6-7 mm de largo. La cabeza del embrión se identifica a las 8-9 semanas como una formación anatómica separada, redondeada y con un diámetro medio de 10-11 mm.

Las tasas de crecimiento más altas se observan al final del primer trimestre del embarazo. El indicador más preciso de la edad gestacional en el primer trimestre es el tamaño coccígeo-parietal. La evaluación de la actividad vital del embrión en las primeras etapas se basa en el registro de su actividad cardíaca y motora. El uso del método le permite registrar la actividad cardíaca del embrión de 4 a 5 semanas. La frecuencia cardíaca aumenta gradualmente de 150-160 / min a las 5-6 semanas a 175-185 / min a las 7-8 semanas, seguida de una disminución a 150 / min a las 12 semanas. La actividad locomotora se detecta a partir de las 7-8 semanas. Hay 3 tipos de movimientos: movimientos de las extremidades, tronco y movimientos combinados. La falta de actividad cardíaca y motora indica la muerte del embrión.

El examen de ultrasonido en el primer y segundo trimestre del embarazo permite diagnosticar un embarazo no en desarrollo, anembrión, varias etapas de aborto espontáneo, deriva quística, embarazo ectópico, anomalías uterinas, embarazos múltiples. Una ventaja indiscutible tiene una ecografía en mujeres embarazadas con fibromas uterinos y formaciones ováricas patológicas.

Durante la evaluación del desarrollo fetal en los trimestres II y III del embarazo, la atención se centra en los siguientes parámetros fetométricos: tamaño de la cabeza biparietal, diámetro medio del tórax y abdomen y longitud del fémur.

La determinación del tamaño biparietal de la cabeza fetal se realiza con la mejor visualización de la estructura desde la superficie exterior del contorno superior del hueso parietal hasta la superficie interior del contorno inferior. La medición del diámetro promedio del tórax y el abdomen se realiza, respectivamente, al nivel de las válvulas cúspides del corazón fetal y en el punto de entrada de la vena umbilical en la cavidad abdominal.

Para determinar la longitud del fémur, el sensor debe desplazarse al extremo pélvico del feto y, cambiando el ángulo y el plano de exploración, para lograr la mejor imagen de la sección longitudinal del fémur. Al medir el fémur, los cursores se colocan entre sus extremos proximal y distal.

El examen de ultrasonido es uno de los métodos más precisos para diagnosticar el síndrome de retraso del crecimiento fetal. El diagnóstico ecográfico del síndrome se basa en una comparación de los indicadores fetométricos obtenidos durante el estudio con los indicadores estándar para una edad gestacional determinada.

El método óptimo y al mismo tiempo confiable para determinar el peso fetal estimado usando USS es una fórmula basada en medir el tamaño biparietal de la cabeza fetal y la circunferencia abdominal. Las capacidades de los equipos de ultrasonido modernos permiten evaluar la actividad de varios órganos y sistemas del feto con un alto grado de precisión, así como diagnosticar prenatalmente la mayoría de las malformaciones congénitas. La columna vertebral fetal se visualiza como formaciones eco-positivas separadas correspondientes a los cuerpos vertebrales. Es posible determinar todas las partes de la columna, incluidos el sacro y el cóccix.

Al examinar el corazón fetal, se utiliza una sección de cuatro cámaras, obtenida mediante un escaneo estrictamente transversal del tórax al nivel de las válvulas de las valvas. Al mismo tiempo, se visualizan claramente los ventrículos derecho e izquierdo, las aurículas derecha e izquierda, los tabiques interventricular e interauricular, las cúspides de las válvulas mitral y tricúspide y la válvula del agujero oval.

Cabe destacar que desde el final del segundo trimestre y durante todo el tercer trimestre del embarazo, existe un predominio funcional del tamaño del ventrículo derecho sobre el izquierdo, lo que se asocia a las peculiaridades de la circulación intrauterina. El registro de los movimientos respiratorios fetales ayuda a determinar su madurez (la madurez de los músculos respiratorios y del sistema nervioso que los regula). De 32 a 33 semanas, la respiración fetal se vuelve regular y ocurre con una frecuencia de 30 a 70 movimientos / min. Los movimientos respiratorios son los movimientos simultáneos del pecho y las paredes abdominales.

En el embarazo complicado, el número de movimientos respiratorios aumenta a 100-150 / min o disminuye a 10-15 / min; al mismo tiempo, se notan movimientos convulsivos individuales, que es un signo de hipoxia intrauterina crónica. El uso de la ecografía permite identificar claramente el estómago, los riñones, las glándulas suprarrenales y la vejiga urinaria del feto. Con un embarazo normal, la producción de orina fetal es de 20-25 ml / hora. A partir de las 18-20 semanas de gestación, es posible determinar el sexo del feto. La confiabilidad para determinar el sexo masculino es cercana al 100%, la femenina, hasta el 96-98%. La identificación de un feto femenino se basa en la visualización de los labios en forma de dos crestas en sección transversal, masculinos, por definición del escroto con testículos y / o pene. La placentografía por ultrasonido ayuda a establecer la localización de la placenta, su grosor y estructura. La placenta se encuentra principalmente en las superficies anterior o posterior de la cavidad uterina con una transición a una de sus paredes laterales.

En un porcentaje menor de observaciones, la placenta se localiza en el fondo de ojo. La localización de la placenta en diferentes etapas del embarazo es variable. Se encontró que la incidencia de placentación baja antes de las 20 semanas de gestación es del 11%. Posteriormente, por regla general, hay una "migración" de la placenta desde el segmento inferior hasta la parte inferior del útero. Por lo tanto, es aconsejable juzgar finalmente la ubicación de la placenta solo al final del embarazo. La ecografía cambia en la placenta, según el grado de madurez.

3. Ecografía Doppler. En medicina, el efecto Doppler se utiliza principalmente para determinar la velocidad del movimiento de la sangre. La superficie reflectante en este caso son principalmente glóbulos rojos. Sin embargo, la velocidad de movimiento de los glóbulos rojos en el torrente sanguíneo no es la misma. Las capas de sangre parietal se mueven a una velocidad mucho más lenta que las centrales. La propagación de las velocidades del flujo sanguíneo en un vaso generalmente se denomina perfil de velocidad.

Hay dos tipos de perfil de velocidad del flujo sanguíneo: parabólico y similar a un tapón. Con un perfil en forma de corcho, la velocidad de la sangre en todas las partes del lumen del vaso es prácticamente la misma, la velocidad media del flujo sanguíneo es igual al máximo. Este tipo de perfil se muestra mediante un espectro Doppler estrecho y es característico de la aorta ascendente.

El perfil de velocidad parabólico se caracteriza por una gran dispersión de velocidades. En este caso, las capas sanguíneas parietales se mueven mucho más lentamente que las centrales, y la velocidad máxima es casi 2 veces mayor que la media, lo que se refleja en el patrón Doppler en un amplio rango de frecuencias. Este tipo de perfil de velocidad es característico de las arterias umbilicales.

Actualmente, para la investigación en obstetricia, se utiliza un filtro con una frecuencia de 100-150 Hz (recomendado por la Sociedad Internacional para el Uso de Doppler en Perinatología). El uso de filtros de mayor frecuencia en el estudio de la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias umbilicales a menudo conduce a resultados falsos positivos en el diagnóstico del estado crítico del feto.

Para obtener curvas de alta calidad de las velocidades del flujo sanguíneo, uno debe esforzarse por asegurarse de que el ángulo de exploración no exceda los 60 °. Los resultados más estables se obtienen con un ángulo de exploración de 30 a 45 °.

Para evaluar el estado del flujo sanguíneo, actualmente se utilizan principalmente los siguientes indicadores:

Relación sistólico-diastólica (A / B): la relación entre la velocidad sistólica máxima (A) y la diastólica final (B);

Índice de resistencia - (A-B) / A;

Índice de ondulación: (A-B) / M, donde M es la velocidad promedio del flujo sanguíneo por ciclo cardíaco.

Se ha establecido que la información más valiosa sobre el estado del complejo fetoplacentario se puede obtener mediante un estudio simultáneo del flujo sanguíneo en ambas arterias uterinas, arterias del cordón umbilical, en la carótida interna o arterias principales del cerebro.

Existen varias clasificaciones de violaciones del flujo sanguíneo uteroplacentario y fetal-placentario. En nuestro país, lo siguiente es el más extendido:

Me titulo.

A - violación del flujo sanguíneo uteroplacentario con flujo sanguíneo fetal-placentario conservado;

B - violación del flujo sanguíneo fetal-placentario con flujo sanguíneo uteroplacentario conservado.

II grado. Alteración simultánea del flujo sanguíneo úteroplacentario y feto-placentario, que no alcanza valores críticos (se conserva el flujo sanguíneo telediastólico).

III grado. Deterioro crítico del flujo sanguíneo fetal-placentario (flujo sanguíneo diastólico cero o negativo) con flujo sanguíneo uteroplacentario preservado o alterado. Una característica de diagnóstico importante es la aparición de una muesca diastólica en las curvas de tasas de flujo sanguíneo en la arteria uterina, que se produce al comienzo de la diástole. Para una muesca diastólica patológica, solo se debe tomar tal cambio en el flujo sanguíneo cuando su vértice alcanza o está por debajo del nivel de la velocidad diastólica final. Ante estos cambios, a menudo es necesario recurrir a la entrega anticipada.

Una disminución en el flujo sanguíneo diastólico en las arterias uterinas indica una violación de la circulación sanguínea uteroplacentaria, una violación de la fetoplacentaria: una disminución en el flujo sanguíneo diastólico en las arterias del cordón umbilical, su valor cero o negativo.

4. Roentgenocefalopelviometría.

La radiografía en la práctica obstétrica se usa de acuerdo con indicaciones estrictas, ya que aumenta la sensibilidad del feto a la acción de las radiaciones ionizantes. La sensibilidad es especialmente grande en las primeras etapas y disminuye a medida que el feto se desarrolla, especialmente durante el embarazo a término. La radiografía permite aclarar la presencia del feto, su posición y presentación, el tamaño de la cabeza y su correspondencia con la pelvis de la madre, algunas anomalías del desarrollo (hidrocefalia, anencefalia, etc.), embarazo múltiple, muerte fetal prenatal (correspondiente cambios en la estructura del esqueleto), signos de una forma edematosa de enfermedad hemolítica (una banda de iluminación en el área de los tejidos blandos de la espalda y la cabeza, según el edema, etc.).

La pelviometría es uno de los tipos de examen obstétrico, cuya esencia es medir ciertos tamaños de la pelvis femenina.

Dado que el tamaño y la forma de la pelvis pueden cambiar significativamente durante el embarazo, los datos más precisos solo se pueden obtener en las últimas semanas de embarazo. Aunque vale la pena señalar que con desviaciones significativas de la norma, la pelviometría que ya se encuentra en las primeras etapas puede predecir con bastante precisión posibles problemas en el futuro parto. En primer lugar, esto se refiere al problema de una pelvis estrecha y su deformación.

La pelviometría se realiza mediante un dispositivo especial llamado pelviómetro, que se asemeja a un medidor convencional con extremos redondeados. El médico mide varias dimensiones básicas sobre la base de las cuales se calculan indirectamente una serie de dimensiones importantes, incluida la llamada conjugata vera, el tamaño de la entrada a la pelvis pequeña. Este tamaño es importante porque es el lugar más estrecho y "crítico" de la pelvis. Es después de comparar la circunferencia de la cabeza fetal con la verdad del conjugado que se determina la posibilidad de un parto independiente. En la actualidad, la fe conjugada se sigue determinando indirectamente mediante un metro ordinario. La radiografía es un método más preciso, pero es altamente indeseable usarla durante el embarazo “así como así”, debido a los riesgos asociados con la exposición del feto a la radiación.

La pelviometría también proporciona datos sobre el tipo de pelvis, que, junto con los datos de ultrasonido sobre la posición del feto, pueden predecir el curso del trabajo de parto y las posibles complicaciones para las cuales el médico puede prepararse con anticipación o incluso, si es necesario, determinar la mujer en Labor anticipada en una maternidad especializada en parto patológico.

La pelviometría se ha utilizado en obstetricia durante décadas, pero hasta el momento este método no ha perdido su relevancia, ya que es imposible pensar en un examen más seguro, es como medir el crecimiento o el peso.

Métodos de laboratorio:

1. Gonadotropina coriónica humana. La tasa de hCG durante el embarazo.

La gonadotropina coriónica humana es una hormona proteica especial que es producida por las membranas del embrión en desarrollo durante todo el período del embarazo. HCG apoya el desarrollo normal del embarazo. Gracias a esta hormona, los procesos que provocan la menstruación se bloquean en el cuerpo de una mujer embarazada y aumenta la producción de hormonas necesarias para mantener el embarazo.

Un aumento en la concentración de hCG en la sangre y la orina de una mujer embarazada es uno de los primeros signos de embarazo.

El papel de la hCG en el primer trimestre del embarazo es estimular la formación de hormonas necesarias para el desarrollo y mantenimiento del embarazo, como la progesterona, los estrógenos (estradiol y estriol libre). Con el desarrollo normal del embarazo, estas hormonas son posteriormente producidas por la placenta.

La gonadotropina coriónica es muy importante. En un feto masculino, la gonadotropina coriónica estimula las llamadas células de Leydig, que sintetizan testosterona. La testosterona en este caso es simplemente necesaria, ya que promueve la formación de los órganos genitales masculinos y también afecta la corteza suprarrenal del embrión. La HCG se compone de dos unidades: alfa y beta-hCG. El componente alfa de la hCG tiene una estructura similar a las unidades de las hormonas TSH, FSH y LH, y la beta-hCG es única. Por tanto, en el diagnóstico, el análisis de laboratorio de b-hCG tiene una importancia decisiva.

Con el desarrollo normal del embarazo, la hCG se determina en la sangre de las mujeres embarazadas desde aproximadamente 8-11-14 días después de la concepción.

El nivel de hCG aumenta rápidamente y, a partir de la tercera semana de embarazo, se duplica aproximadamente cada 2-3 días. El aumento de la concentración en la sangre de una mujer embarazada continúa hasta aproximadamente las 11-12 semanas de embarazo. Entre las 12 y las 22 semanas de gestación, la concentración de hCG disminuye levemente. Desde las 22 semanas hasta el parto, la concentración de hCG en la sangre de una mujer embarazada comienza a aumentar nuevamente, pero más lentamente que al comienzo del embarazo.

Por la tasa de aumento de la concentración de hCG en la sangre, los médicos pueden determinar algunas desviaciones del desarrollo normal del embarazo. En particular, con un embarazo ectópico o un embarazo congelado, la tasa de aumento de la concentración de hCG es menor que en un embarazo normal.

Una tasa acelerada de aumento en la concentración de hCG puede ser un signo de deriva quística (corionadenoma), embarazos múltiples o enfermedades cromosómicas fetales (por ejemplo, enfermedad de Down).

No existen pautas estrictas para el contenido de hCG en la sangre de las mujeres embarazadas. El nivel de hCG en la misma edad gestacional puede diferir significativamente de una mujer a otra. En este sentido, las mediciones individuales del nivel de hCG no son muy informativas. Para evaluar el desarrollo del embarazo, es importante la dinámica de los cambios en la concentración de gonadotropina coriónica en la sangre.

2. Determinación del nivel de a-fetoproteína (a-FP) en la sangre de la madre. Recientemente, un análisis de alfa-fetoproteína (AFP) se ha vuelto bastante popular, que se recomienda para todas las mujeres embarazadas en el primer trimestre de la edad gestacional (1-12 semanas), óptimamente a las 10-11 semanas. La confiabilidad de este análisis de detección alcanza el 90-95% si se realiza correctamente y la confiabilidad se verifica con métodos de examen adicionales. Se reconoce oficialmente que el análisis de alfafetoproteína es la primera etapa en el diagnóstico de embarazo patológico y de ninguna manera la única.

Antes de acudir a los puntos de extracción de sangre para el análisis de alfafetoproteína, se deben cumplir varias condiciones simples para que los resultados sean lo más precisos e informativos posible:

10-14 días antes de la prueba, es necesario dejar de tomar cualquier medicamento, ya que, al acumularse en la sangre y los órganos internos de una mujer, pueden causar resultados distorsionados del análisis de proteína fetal;

1 día antes de la prueba, los alimentos grasos, fritos, salados, picantes y las bebidas alcohólicas deben excluirse de la dieta;

1-2 días antes del análisis de AFP, es necesario limitar tanto como sea posible cualquier actividad física (incluido el transporte de pesos, limpieza general de la casa, etc.);

La última comida antes del análisis debe ser por la noche, a más tardar a las 21.00 horas;

Por la mañana, el día del análisis, se permite usar solo agua purificada, no más de 100-200 ml, para no reducir la concentración real de proteína en la sangre de la madre;

Se debe realizar una prueba de AFP por la mañana, unas horas después de despertarse, por lo que el laboratorio debe estar lo más cerca posible del lugar de residencia de la mujer.

Normas del nivel de concentración de AFP en función de la edad gestacional

En diferentes etapas del embarazo, la concentración de alfa-fetoproteína en el cuerpo de una mujer será diferente. La medición se realiza en unidades internacionales por 1 ml de sangre del paciente (UI / ml).

Los valores normales de AFP en la sangre de una mujer embarazada se muestran en la tabla:

Tabla 2.1 Valores normales de AFP en sangre de una mujer embarazada

3. Prueba de tolerancia a la glucosa. Con el inicio del tercer trimestre para mujeres embarazadas, hay una lista de pruebas obligatorias. Uno de ellos es la TSH - Prueba de tolerancia a la glucosa durante el embarazo. Este estudio de laboratorio está indicado para todas las mujeres embarazadas en el tercer trimestre, al llegar a la vigésimo octava semana.

Las reglas para pasar la prueba de TSH en el tercer trimestre son simples y bastante factibles. La prueba se realiza con el estómago delgado, con la última comida hace unas ocho horas. Dentro de los tres días anteriores a la realización de la prueba, se recomienda excluir de la dieta los alimentos grasos, picantes y dulces. También se excluye comer en exceso la víspera de la prueba.

En el laboratorio, para donar sangre para análisis de una mujer embarazada, se extrae sangre de un dedo. Después de eso, debe beber cincuenta mililitros de glucosa, diluidos en trescientos mililitros de agua purificada sin gas. Se puede agregar jugo de limón para aquellos que no pueden beber un líquido tan dulce con el estómago delgado. Y pasa una hora entera en paz: puedes sentarte, leer un libro o acostarte. Se prohíbe la actividad vigorosa. Comer también. Solo puedes beber agua sin gas. Después de una hora, se extrae nuevamente la sangre para su análisis y se comparan los resultados.

Si al menos uno de los parámetros no corresponde a la norma y se sobreestima, el estudio se prescribe nuevamente. Si la nueva entrega del análisis repite los resultados del primer estudio, se envía a la embarazada a una consulta con un endocrinólogo, quien le da las recomendaciones adecuadas.

Hacerse una prueba de TSH es más importante para la propia mujer embarazada que para su bebé. Por lo tanto, debe tratar todas las prescripciones de un obstetra de manera responsable y seguir todas las prescripciones.

4. Amniocentesis. La amniocentesis es un procedimiento invasivo que implica la punción de la membrana amniótica con el fin de obtener SG para la investigación de laboratorio posterior, la amniorreducción o la introducción de fármacos en la cavidad amniótica. La amniocentesis se puede realizar en el primer, segundo y tercer trimestre del embarazo (de manera más óptima, entre las 16 y 20 semanas de gestación).

Indicaciones para el uso:

Diagnóstico prenatal de enfermedades congénitas y hereditarias. Diagnóstico de laboratorio de enfermedades congénitas y

Las enfermedades hereditarias se basan en el análisis citogenético y molecular de los amniocitos.

Amniorreducción (con polihidramnios).

Administración intraamnial de medicamentos para la interrupción del embarazo en el segundo trimestre.

Evaluación del feto en los trimestres II y III del embarazo: gravedad de la enfermedad hemolítica fetal (HDF), madurez de los tensioactivos pulmonares, diagnóstico de infecciones intrauterinas.

Fetoterapia.

Fetocirugía.

Antes del inicio del procedimiento, se realiza una ecografía para determinar la cantidad de fetos, su viabilidad, aclarar la edad gestacional, la localización de la placenta, el volumen de SG, la presencia de características anatómicas que afectan el procedimiento. Realice el procesamiento estándar del campo operatorio.

El lugar de la punción se selecciona bajo control ecográfico. Es preferible realizar la punción de forma extraplacentaria, en la bolsa de FA más grande libre de los lazos del cordón umbilical. Si la aguja debe insertarse por vía transplacentaria, se selecciona la parte más delgada de la placenta, que no tiene espacios intervellosos expandidos. La amniocentesis se realiza con agujas que tienen un diámetro de 18-22G. Técnicamente, la amniocentesis se realiza con el método de "manos libres" o con un adaptador de punción colocado en una sonda abdominal convexa. Su uso le permite controlar la trayectoria de movimiento y la profundidad de inmersión de la aguja de punción utilizando la pista en la pantalla del monitor. Después de asegurarse de que la aguja después de la punción esté ubicada en la cavidad de la vejiga fetal, se retira el mandril, se coloca una jeringa y se aspira la cantidad requerida de OM. Después de eso, el mandril se coloca nuevamente en el lumen de la aguja y se retira de la cavidad uterina.

Al final del procedimiento, la muestra de FA se envía para el análisis de laboratorio necesario. El volumen de MO requerido para el análisis citogenético es de 20-25 ml.

5. Biopsia de corion. La biopsia de corion es un procedimiento invasivo que consiste en la obtención de vellosidades coriónicas para su posterior examen con el fin de diagnosticar enfermedades congénitas y hereditarias del feto.

Técnica de operación. La biopsia coriónica se realiza a las 10-12 semanas de embarazo. Se requiere un llenado moderado de la vejiga para obtener imágenes óptimas.

El muestreo de vellosidades coriónicas se puede realizar mediante acceso transcervical o transabdominal. La elección del acceso la determina el médico tratante, teniendo en cuenta la localización del corion.

Se prefiere una biopsia transabdominal. Se produce mediante el método de manos libres o con un adaptador de punción. Es preferible el uso del adaptador de punción, ya que le permite seleccionar la trayectoria del movimiento de la aguja de punción utilizando el trazo en la pantalla del monitor y controlar la profundidad de su inmersión.

Hay dos técnicas para el muestreo de vellosidades coriónicas trabdominales: una aguja y dos agujas.

El método de aguja única consiste en la punción secuencial de la pared abdominal, la pared uterina y el tejido coriónico con una aguja estándar de 20G.

Método de dos agujas: utilizando una aguja guía (16-18G de diámetro) y una aguja de biopsia interna de menor diámetro (20G).

En la técnica de una sola aguja, la aguja se introduce en el tejido coriónico, colocándola paralela a la vaina coriónica. Una vez que la aguja atraviesa el miometrio, se guía paralelamente a su contorno interior.

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